Freitag, 22. Dezember 2017

Human Factors vs. Digitalisierung – die eindrucksvolle Demonstration der Realitäten

Die Landung mit einem Verkehrsflugzeug, wie der A320, in Paro/Bhutan ist die größte Anforderung an Arbeitsqualität für Piloten, die man sich vorstellen kann.



Perfektes Workload-Management, Stressmanagement, exaktes Einhalten der Verfahren und Routen (zero tolerance), stetige Situational-Awareness, Grenzen der digitalen Technik und, last but not least viel Training verschmelzen hier zu einer untrennbaren Leistungseinheit, ohne die eine sichere Flugdurchführung nicht möglich ist.

Meine besondere Herausforderung: Single Pilot Operation und Self-Management

Paro dürfen weltweit nur 8 Piloten mit einem Flugzeug wie dem A319/320 anfliegen.
Es ist der schwierigste Airport der Welt für einen Verkehrsjet.
Die Piste ist nur 2.000m lang, liegt 2.350m über dem Meeresspiegel, in einem engen Tal, umgeben von bis zu 4.500m hohen Bergen in unmittelbarer Umgebung.
Der Anflug muss nach Sicht durch Täler im Zickzack Kurs, mit großen Kurvenneigungen geflogen werden.

Der Sinkgradient der Maschine wird bis aufs letzte ausgereizt – das Können der Piloten auch.
Das Manöver muss weitgehend manuell und zum Schluss im grenznahen Geschwindigkeitsbereich geflogen werden.


Diesen Airport nutze ich im Stress- und Teamtraining nur mit einzelnen Teilnehmern, die Vorbildung im Crew-Resource-Management und in der Luftfahrt oder ähnlichen Berufen, wie Seefahrt, Flugsicherung oder Raumfahrt haben.

Dienstag, 19. Dezember 2017

Zwei Fehler an einem Tag – alle waren begeistert

Es gibt Workshops und Coachings, die sind auch für mich noch schwieriger als normal.
Letzte Woche war es wieder soweit – ein Stress-Coaching mit einem Krisenmanager im weltweiten High-Risk-Geschäft und einer Unternehmerin. Beide kennen sich sehr lange.

Diese Trainings kann ich nicht zuverlässig planen, da ich die Teilnehmer nur durch ein Briefing kenne und die Missions im Cockpit daher große Unbekannte enthalten.

So „erwischte“ es mich an diesem Tag als Trainer gleich zweimal.
Vorweg für Sie noch ein paar Informationen, die das Verstehen der beiden folgenden Ereignisse erleichtern:

  • Wir fliegen immer in echten Szenarien (Echtzeit, Echtzeitwetter etc.)
  • Absturz ist ein „no go“ für mich, Abbrechen der Mission auch
  • Der oder die Teilnehmer bleiben immer eingebunden, egal was passiert


Kommen wir zum ersten Fall


Wenn FOR-DEC Leben rettet und Erfahrung Gold wert ist


Es war der zweite Flug an diesem Tag, von Berlin-Tegel nach Hannover.
Auf dem Kapitänssitz, links, saß die Unternehmerin und machte ihre Aufgabe ordentlich.
Im Stress-Coaching 1:1 oder 1:2 sitze ich immer auf dem Platz des 1. Offiziers und erzeuge einen eskalierenden Stresspegel.
So ließ ich nach etwa 10 Minuten, gerade auf der Reiseflughöhe von knapp 6.000m angekommen, das linke Triebwerk in Flammen aufgehen. Warnhörner schrillten los, rote Meldungen an mehreren Stellen, rot blinkende Master- und Fire-Warning.
Autopilot aus, „you have control“ rief ich laut nach links. „first fly the aircraft“ kam als Hinweis gleich hinterher. Nächste Ansagen von mir: Flughöhe halten, Geschwindigkeit auf 300 Knoten reduzieren, Kurs halten.
Ich merkte, wie die Hand der Teilnehmerin am Sidestick leicht verkrampfte, ihre Sitzposition angespannt wurde und der Blick starr am Flight-Director klebte.
Ich ging die Emergency Checkliste durch, stellte das Triebwerk ab und löschte das Feuer.

„Feuer gelöscht, Triebwerk stillgelegt, Verfahren abgearbeitet, Notmeldung abgesetzt. Autopilot wieder einschalten“ meldete ich vom rechten Sitz.
Leichte Entspannung trat ein. Wir machten FOR-DEC und die Kapitänin entschied darauf, nach Hannover weiterzufliegen. Es war die richtige Entscheidung, da kein anderer geeigneter Flugplatz näherlag.
Es kehrte wieder Ruhe ein im Cockpit. Auf einmal fragte mich die Dame, was denn passieren würde, wenn jetzt das zweite Triebwerk auch ausfällt.
Dann sind wir ein Segelflugzeug“, kommentierte ich mit einem leichten Lächeln.
„Geht das denn mit so einem großen Flugzeug (A320)?“ war die nächste Frage. „Ja, das geht“ meine knappe Antwort.

Ich überlegte kurz. Dann programmierte ich in das Fehlermenü am Instructor-Panel rechts neben mir Parameter für einen Treibwerksausfall ohne Feuer für Motor Nummer 2 ein und aktivierte das Programm.

Irgendwo zwischen 4.000m und 3.000m wird jetzt im Anflug auf Hannover auch der zweite Motor abstellen und sich nicht wieder starten lassen.

Wir machten das Anflugbriefing für eine Landung mit einem Motor, auf die Landebahn 27R in Hannover Langenhagen.
Der Sinkflug begann, wir passierten 4.000m und waren im direkten Anflug, mit Priorität, auf die Piste 27R.
Ich hörte das Wetter nochmal ab. Hmm, ein größerer Schneeschauer zog gerade aus Westen heran, direkt über den Flughafen in unsere Richtung.
Wir müssen mit Instrumentenflug-Wetterbedingungen und starker Bewölkung um die 300m Meter bei nur 3km Sicht rechnen, sagte ich nach links.

Dann passierte es schon, etwa 24 Meilen vor dem Airport in 3.500m Höhe verlor der verbleibende Motor stark an Leistung. „Vogelschlag rechts“ rief ich laut.
Der Motor starb, wie es bei uns Piloten heißt.

„You have control, Speed 220 Knoten, Flight-Director aus, Autopilot aus, Kurs halten.” 
Jetzt erschrak die Kapitänin schon deutlich. Ich gab ein paar Hinweise für die nötige Flugzeuglage am künstlichen Horizont im Pilot-Flying-Display (PFD) und betonte, dass jetzt die Geschwindigkeit die größte Aufmerksamkeit erfordere. Wir brauchen einen optimalen Gleitweg, um nicht unnötig Höhe zu verschenken.

Nach Abarbeiten der Emergency-Checkliste für doppelten Triebwerkausfall in niedriger Höhe und Sicherstellung des Hydraulikdruckes und der Elektrik durch die Hilfsturbine sowie der aerodynamischen Notturbine am Rumpf (Ram Air Turbine, RAT) setzte ich wieder einen Notruf ab. Wir sind freigegeben für Manöver nach eigenem Ermessen, sagte ich nach links.
Es war sehr leise im Cockpit.

Wir machten wieder FOR-DEC und ich informierte nach links gewandt, dass wir im Gleitflug die Piste in Hannover rechnerisch sicher erreichen können. Einen anderen geeigneten Flughafen gäbe es in Segelflugreichweite nicht, und eine Landung auf einem Acker oder der Autobahn sei sehr riskant.
Die Kapitänin entschied: nach Hannover fliegen. Es war die richtige Entscheidung.

Jetzt dämmerte es mir jedoch langsam, in was für eine Situation ich uns eigentlich manövriert habe.
Ich bin selbst noch nie unter Blindflugbedingungen im Gleitflug ohne Triebwerke gelandet!


Oops, das wird jetzt mal spannend für den Trainer.


Der Schneeschauer lag genau vor uns und wir tauchten in Sicht „Null“ ein. Heftiges Schneetreiben passierte die Cockpitfenster.
Wir waren genau auf Landekurs. Ich zögerte etwas, die Landeklappen und Luftbremsen auszufahren, obwohl wir zunehmend zu hoch für die verbleibende Distanz waren.
Die Kapitänin machte ihren Job gut, die Speed und der Kurs stimmten.
 5 Meilen vor der Bahn waren wir noch über 1.800m hoch. Viel zu hoch!
Fahrwerk raus, Klappen Stufe 1, Speed Brakes voll raus, Speed 200, Klappen 2, noch 2,5 Meilen. Keine Sicht! Mit der eingeschränkten Hydraulik ging alles langsam mit den Klappen.
Mist, noch 2.900 Fuß Flughöhe, Bahn zeitweise in Sicht, nicht zu schaffen, viel zu hoch!!


Ich habe einen Fehler gemacht, wir sind viel zu hoch“ sagte ich. Nach einigen Sekunden
FOR-DEC Überlegung entschied ich: Wir passieren den Airport, drehen nach 1 Meile um und landen mit 10 Knoten Rückenwind in Gegenrichtung!
 Alle anderen Optionen sind riskanter: Autobahn oder Acker. Den Militärflughafen Wunstorf sehe ich zwar, der ist aber zu weit weg. Hohe Nervosität auf dem Kapitänssitz links setzte ein.
Ganz ruhig bleiben, sagte ich. Wir haben noch eine Chance.
Ich gab direkte Steuerkommandos: „Flugzeug gerade halten, Nase runter bzw. höher, was gerade gefordert war.
Klappen und Speed-Brakes fuhr ich sofort wieder ein. Das Fahrwerk ging ja nicht mehr rein, sehr ungünstig!
Nun mit jedem Fuß Höhe geizen, ging es mir durch den Kopf.

„Jetzt mit maximaler Schräglage (45 Grad) nach links wenden und bei 205 Knoten bleiben.“ mein knappes Kommando. Ich half mit meinem Stick rechts etwas nach, da die Kapitänin zögerte.
Ich ließ sie aber weiterfliegen.

Die Bahn 09R kam in einem 45 Grad Winkel in Sicht. Der Schnee ließ nach, die Bahn war weiß gepudert.
„Gerade legen, Nase hoch, stopp, so ist gut, wir verlieren sonst zu viel Höhe.“ sagte ich knapp aber ruhig.
Auch da half ich ein wenig nach, da man langsam auf den Nerven im linken Sitz Geige spielen konnte.

„Klappen Stufe 1, Speed 180 Knoten, Stufe 2, Speed nicht unter 160!“, sagte ich deutlich.
„Wir brauchen die Geschwindigkeit zum Abfangen, da wir keinen Antrieb mehr haben“.
„Landeklappen ganz raus, 100m vor den Bahnanfang peilen“. Ich half wieder ein wenig.
300 Fuß. „Jetzt in einem Schwung auf Bahnkurs drehen, Nase 7 Grad hoch, nicht mehr“. Ich half wieder etwas.
„Füße an die Pedale beim Aufsetzen, schweben lassen“.
 Der Bordcomputer meldete: 200 Fuß, 100, 50, 40, 20, 10.
Das Hauptfahrwerk setzte recht sanft auf schön mittig auf.
„Nase langsam runterlassen, mit den Füßen Richtung halten und voll in die Bremsen, nicht aus den Bremsen gehen!“ Ich half wieder ein wenig.

Die Kapitänin saß wie festgewachsen da.
„Füße aus den Pedalen nehmen, Hände vom Stick, die Kiste steht, Parkbremse gesetzt, Bremsenkühlung ein, entspannen, jetzt haben wir Zeit, willkommen in Hannover“, sagte ich so normal wie möglich, als wenn nichts passiert war.

Im De-Briefing betonte ich nochmal, dass ich einen gravierenden Fehler in der Anflugplanung gemacht habe. Ich zögerte aufgrund des Wetters zu lange mit der Erhöhung der Sinkflugrate und dem Setzen der Klappen bzw. Ausfahren des Fahrwerks zum weiteren Abbremsen.

Alle im Raum sagten, der Krisenmanager und auch meine Assistenz, dass das Herz schon hoch schlug nur vom Zusehen und sie nicht glaubten, dass das noch gelingen könne.

Die Erkenntnisse, die wir herausarbeiteten:

  • Menschen machen Fehler, auch Trainer
  • Gib niemals auf, es findet sich immer noch ein lohnenswerter Weg
  • Nimm konsequent FOR-DEC für alle Situationen, die nicht in Verfahren geregelt sind,
egal wie hoch der Druck ist
  • FOR-DEC kann man auch alleine anwenden, mit sich selbst. Es schaltet den Kopf (wieder) ein und den Bauch aus
  • Unterschätze Training und Erfahrung nicht. Ich kenne die Reaktionen des Flugzeuges auch in absoluten Grenzbereichen durch häufiges Training sehr genau, dadurch gelang uns das grenzwertige Manöver zum Wenden


Der zweite Fall


Benutze Checklisten, immer!


Nach einem Anflug auf Paro in Bhutan, dem wohl anspruchsvollsten Airport für Airliner auf der Welt, tief im Himalaya gelegen, trainierten wir in Funchal auf Madeira weiter.

Der Airport Funchal gehört immer noch zu den Top 10 der gefährlichsten Airports weltweit. Nur speziell trainierte Crews dürfen hier fliegen.
Hier kenne ich mich sehr gut aus, habe ich doch selbst dort mehr als 200 Anflüge live gemacht.

Beim letzten Start, ich war zugegebenermaßen auch etwas müde, da bei diesem Coaching extrem gefordert, lenkte mich die nicht fliegende Teilnehmerin kurz nach dem Abheben kurz mit einer Frage ab. Ich ging sofort darauf ein, anstatt zu sagen: einen kleinen Moment bitte.
Ein Fehler!

Der Kapitän auf dem linken Sitz war schon recht routiniert und ich brauchte nicht mehr so intensiv auf ihn aufpassen.
Die Platzrunden auf Madeira werden im Wesentlichen nach Sicht mit der Unterstützung eines Funkfeuers, nach guter alter Tradition geflogen.
Die Maschine blieb unter 250 Knoten und wir flogen nicht höher als 1.000m.
Im Anflug wunderte ich mich, dass die übliche Fahrwerkswarnung beim Unterschreiten von 300m ausblieb. Ich fahre die Räder hier sehr spät aus um die Durchstartoption bei widrigen Winden spät mit hoher Sicherheitsreserve entscheiden zu können. Wir hatten sehr böigen und oft drehenden Wind an diesem Spätnachmittag in der Dämmerung.
Hier hätte ich eigentlich stutzig werden müssen, wurde ich aber nicht. Vielleicht war es schon ein „Fatigue“-Problem.
Kurz vor dem Eindrehen in die lange Kurve zur Landebahn 05 griff ich zum Fahrwerkshebel, mir lag schon der Ausruf „Gear down“ auf der Zunge, da wurde ich hellwach.
Ich hatte nach dem Start vergessen, das Fahrwerk einzufahren und dem Kapitän ist das auch entgangen.
Durch die Frage der Teilnehmerin in einer der kritischsten Flugphasen, kurz nach dem Abheben, habe ich mich kurz ablenken lassen und das Kapitel „After Takeoff Checklist“ ausgelassen.

Es fiel nicht auf, da wir nur einen sehr kurzen Steigflug hatten und immer unter dem Geschwindigkeitslimit von 280 Knoten für das ausgefahrene Fahrwerk blieben.
Es war nicht gefährlich in dieser Situation, weil es „nur“ das Fahrwerk war.

Wären es vor dem Start die Klappen gewesen, die ich vergessen hätte, sähe es schon anders aus. Genau so sind in Madrid im Jahr 2008 154 Menschen beim Absturz einer Spanair MD 82 gestorben. Die Crew hatte vergessen, einen Teil der Auftriebshilfen auszufahren, weil sie die Checkliste in der Eile nicht korrekt abgearbeitet hatte und zudem eine Kontrollleuchte defekt war.

Die Erkenntnisse daraus im De-Briefing

  • Müdigkeit erhöht die Fehlerwahrscheinlichkeit erheblich, auch wenn man noch so routiniert und erfahren ist
  • Lass Dich bei wichtigen Arbeiten nicht ablenken. Der Mensch ist nicht Multi-Tasking-fähig
  • Benutze die Checkliste und halte die Verfahren ein, immer!
Beide Teilnehmer waren am Ende geschafft, aber sehr begeistert und versicherten, dass sie diese Erfahrungen und die Lehren daraus niemals vergessen werden.
Sie waren sicher, jetzt gute Werkzeuge kennengelernt und direkt im Training angewendet zu haben, die ihren Stresspegel auch unter hohem Druck niedrig halten.

Herzlichen Dank, Trainingsziel erreicht!

Samstag, 16. Dezember 2017

5 Tipps für erfolgreiches und stressarmes Arbeiten unter Druck – aus dem Cockpit

Laut einer DAK Studie nehmen sich 59% aller Befragten für 2018 vor: Stress vermeiden und abbauen!

Da habe ich gleich 5 bewährte Tipps aus dem Cockpit, wie Ihnen das erfolgreich gelingt :)

Am Ende des Videos sehen Sie die 5 „behavioral markers“ für ein richtiges workload management und eine sichere situational awareness eingeblendet, die mich die Aufgabe erfolgreich und stressfrei abschließen lassen.


Sie haben sich bei mir auch als Manager in schwierigen und anspruchsvollen Situationen ausgezeichnet bewährt!

Donnerstag, 14. Dezember 2017

Als das dümmste Crew-Mitglied an Bord kam...

...der Computer.



In der Luftfahrt gab es eine Zeit, in der das ansonsten schon so erfolgreiche Crew-Resource-Management (CRM) nochmal auf eine harte Probe gestellt wurde.

Mit dem ersten voll computerisierten Cockpit im Airbus A320, Ende der 1980er-Jahre, stieg die Zahl der Unfälle durch menschliches Versagen wieder an.
Gleich 1988, bei der Vorführung des völlig neuartigen Jets auf einer Flugschau an der deutsch-französischen Grenze, verwirrten die Computer die Cockpitbesatzung derart, dass sie die Kontrolle über die Maschine verloren. Das Flugzeug rauschte in den Wald und brannte aus, 3 Menschen starben.

Die Probleme und Herausforderungen der Digitalisierung im Cockpit beschreibe ich ausführlich in einem anderen Artikel.

Und es ging so weiter. Fast jedes Jahr Abstürze durch menschliches Versagen in Computer-Cockpits. Betroffen waren fast alle Airlines.

Was lief auf einmal falsch im bisher so erfolgreichen CRM-Prozess?

Ende der 1990er-Jahre ergriff, in enger Zusammenarbeit mit der damals noch existierenden, großen US-Airline Continental, einer der Väter des CRM, der namhafte Psychologe Robert Helmreich die Initiative, um unter anderem diesem Phänomen in Computer-Cockpits auf den Grund zu gehen.

Bisher sammelte man für das Fehlermanagement im CRM hauptsächlich Daten von Zwischen- und Unfällen im damals noch jungen ASRS (Aviation Safety Reporting System), wertete diese präzise aus und entwickelte daraus Empfehlungen und Anweisungen für die Luftfahrt.

Schon immer war die amerikanische Luftfahrtbehörde FAA eng in die CRM-Entwicklung involviert, so auch bei der Gestaltung und Weiterentwicklung des ASRS.
Also war es schon fast selbstverständlich, dass auch jetzt, mit dem neuen Projekt der Wissenschaftler, die FAA von Anfang an mit im Boot saß und dem Projekt offiziellen und finanziellen Schub verlieh.

Es war die Geburtsstunde des LOSA. Die Abkürzung steht für Line Operations Safety Audit und ist ein weiterer Meilenstein in der Luftfahrtsicherheit (Qualität).
Damit entwickelte sich aus dem Fehlermanagement das TEM (Thread an Error Management). DER Verdienst des LOSA.
Man wollte sich in Zukunft nicht nur mit gemeldeten Fehlern aus dem ASRS zufriedengeben, sondern Daten über mögliche Gefahren sammeln, die (noch) zu gar keinem Fehlerreport oder Unfall geführt haben.

Prof. Helmreich und sein Weggefährte Dr. James Klinect gründeten für das LOSA an der Universität Austin (TX) ein eigenes Institut. Es sammelt Daten über einen definierten Zeitraum im ganz normalen Flugbetrieb von Airlinern und wertet diese aus.
Unterstützt werden diese Audits jeweils von ganz oben, der FAA sowie den CEOs der großen Airlines.

Folgende wesentliche Voraussetzungen sind für den Erfolg und die Akzeptanz von LOSA bei den Crews nötig:
  • Nicht das einzelne Crew-Mitglied soll im Handeln beobachtet werden, sondern der Handlungsablauf der gesamten Crew im Rahmen der festgelegten Verfahren.
  • Die Daten werden streng anonym gesammelt und haben keinerlei negative Auswirkungen oder Folgen auf das einzelne Crewmitglied oder die Airline.
  • Speziell ausgebildete, auf die LOSA-Datensammlung trainierte Flugkapitäne nehmen diese Erfassung unkommentiert vom „Jump-Seat“ wahr.
  • Die Erkenntnisse daraus sind öffentlich zugänglich.
  • Das Audit hat einen definierten Zeitraum über maximal einige Wochen.
Betrachtet wurden alle Prozesse im Cockpit, die mit einem Flug in Zusammenhang stehen.

So auch die Kommunikation mit der Flugleitstelle (ATC) und die Interaktion mit den Bordcomputern.

Die Daten werden vor der Auswertung nochmal von Spezialisten der Airline und Hersteller verifiziert. Es sind reine Daten aus Human Factors, keine technischen Daten.

Denn: Human Errors waren zu 80 % die Ursache von Flugzeugkatastrophen.

Die Datenflut aus dem normalen Flugbetrieb und ihre sehr sorgfältige Auswertung brachten dem CRM nochmals sehr wertvolle Ergänzungen und komplett neue Erkenntnisse.

Das betrifft vor allem die Zusammenarbeit von Menschen mit Computern.

Damit wurden unter anderem zwei entscheidende Irrtümer in der Entwicklung von Hard- und Software aufgedeckt und korrigiert.
Beide waren Hauptursachen von Flugzeugkatastrophen mit vielen Toten:
  • Der Mensch muss sich nicht dem Computer anpassen, sondern der Computer dem Menschen.
(Diese Usability-Erkenntnis deckt sich zu 100% mit den Erkenntnissen von Don Norman und Jakob Nielsen, siehe meinen Artikel vom Juli 2017)
  • Der Computer besitzt keine Intelligenz, auch keine künstliche – egal wie hoch er entwickelt ist! Computer sind dumm, so eine deutliche Überschrift im LOSA.
 Computer können weder Absichten erkennen noch die Situationsübersicht haben. 
Computer sind von Sensoren abhängig, die den menschlichen Sinnen nicht mal annähernd das Wasser reichen können.



Das aus dem LOSA entstandene Schema des Thread and Error Managements (TEM) zeigt, wie heute das Sicherheitsmanagement in der Verkehrsluftfahrt funktioniert.
Es hat Mensch und Computer im Cockpit zu einer einzigartig fehlerarmen Zusammenarbeit und Effizienz geführt.

LOSA könnte ein Vorbild für jedes Qualitätsmanagement sein und Unternehmen sowie Kliniken neue Welten eröffnen.

In den USA ist man in Kliniken schon weit fortgeschritten damit. In Europa, und speziell in Deutschland, steckt das Thema noch in den Kinderschuhen.
In Unternehmen ist es, bis auf wenige Ausnahmen, überhaupt noch nicht angekommen.

Das Wissen existiert und ist jedermann öffentlich zugänglich, seit fast 20 Jahren.

Gerade bei den schnell wachsenden Herausforderungen der Digitalisierung kann die Luftfahrt ein exzellentes Vorbild sein.

Denn: setze Sicherheit=Qualität und der Transfer ist fast 1:1 möglich.

Quellen:

Kanki, B. G., Helmreich, R. L., and Anca, J. (2010) Crew Resource Management, Second Edition, Elsevier, Amsterdam.

Donnerstag, 7. Dezember 2017

Fehler sind die Lehren des Lebens

Als Manager-Trainer und Coach habe ich es mir auferlegt, mich selbst nicht nur ständig weiterzubilden, sondern regelmäßig meine Fehler zu analysieren um dadurch mein Selbstbild zu überprüfen.
Als Verkehrspilot geschieht das sowieso mehrfach im Jahr von Amts wegen.
Als Trainer jedoch brauchen Sie Disziplin, das immer wieder zu machen.
Neben der jährlichen Überprüfung meiner Methode und Fähigkeiten durch Dritte (EASA zertifizierte Human-Factor Spezialisten aus der Verkehrsluftfahrt) mache ich alle 2 Monate zusätzlich einen „Selbsttest“ um mein eigenes Fehlermanagement zu praktizieren.

Am 6. Dezember 2017 teste ich, wie ich selbst mit Stress umgehe und ob das noch den hohen Anforderungen im Crew-Resource-Management entspricht.
Dazu setze ich mich einer Extremsituation im Simulator aus, die ich per Video aufzeichne.

Normalerweise zeige ich das niemandem, heute mache ich mal eine Ausnahme ;)


Der Anflug auf Paro/Bhutan mit einem Airbus ist das schwierigste, was ich je mit einem Airliner gesehen habe.
Es gibt nur eine Handvoll Piloten, die für die heimische Fluggesellschaft in Bhutan so etwas dürfen und können. Sie fliegen mit einem Airbus A319 dort unter Sichtflugbedingungen an.
Ich habe es heute erstmals mit einer A320 gemacht und mich darauf theoretisch, anhand der Karten, gut vorbereitet.




Aber, ich kenne die Gegend in diesem bis zu 6.000m hohen, mächtigen Himalaya-Massiv nicht aus eigener Erfahrung.

Außerdem war ich „single pilot“ unterwegs, also alleine.

Dadurch geriet ich massiv unter Stress und machte einige Fehler, darunter einen Kapitalfehler – ich flog im Sinkflug ins falsche Tal ein.
Ich verlor teilweise die Situationsübersicht im Hinblick auf die Position.
Im Audiokommentar zum Video analysiere ich meine Fehlhandlungen und Sie sehen, wie ich mich mit gezieltem Stressmanagement aus dieser, im Ernstfall tödlichen Umklammerung wieder befreie.

Dienstag, 5. Dezember 2017

Streiten denn Piloten nie?

Diese Frage wird mir von Führungskräften in Seminaren häufig gestellt, wenn die Elemente „Entscheiden“ und „Führen“ im Crew-Resource-Management (CRM) behandelt und trainiert werden.



Meine Antwort lautet:

Dann wären Sie ja Übermenschen ;)
Crews gehen nur anders mit Konflikten um.
Das „Geheimnis“ heißt FOR-DEC.

So kann der Satz „lass uns doch bitte FOR-DEC machen“ dem 1. Offizier oder Chef der Kabine die Tür für einen Einwand gegenüber dem Kapitän öffnen, ohne eine Provokation in einem hierarchischen Verhältnis zu riskieren, wenn wirklich mal zwei Meinungen gegeneinanderstehen.
Das klappt auch unter Zeitdruck gut, denn alle Besatzungsmitglieder sind im Umgang mit dem Entscheidungsfindungs-Modell FOR-DEC geschult und trainiert.

Die letzte Entscheidung liegt natürlich nach wie vor beim Kapitän. Sie fällt dann – nach dem FOR-DEC-Prozess, in fast allen Fällen in Übereinstimmung mit den Crewmitgliedern aus.

Besteht kein akuter Zeitdruck, so gibt es ergänzend noch den „Zaubersatz“:

„Was halten Sie für angemessen?“

So kann unter der Moderation des Kapitäns ein vielleicht bisher nicht erkannter, dritter Weg gefunden werden, der alle Ansichten berücksichtigt, ohne einen nachteiligen Kompromiss auf dem kleinsten gemeinsamen Nenner einzugehen. Es wird kein ungeklärter Konflikt hinterlassen, der im Krisenfall die Kommunikation erheblich behindert.

Ich habe diese Situation im Cockpit und in Unternehmen mehr als einmal erlebt.

Das „Sprit“-Beispiel:

Vor dem Rückflug von Lanzarote nach Hannover ging es darum, wieviel Kraftstoff getankt werden sollte.
Um das zulässige Startgewicht bei kräftigem Seitenwind auf der für diesen Jet kurzen Startbahn nicht zu überschreiten, schlug ich als Kapitän vor, nur knapp über der gesetzlichen Mindestreserve zu tanken. So konnten wir alle gebuchten Passagiere und die vorgesehene Fracht mitnehmen. Die Wetterlage war überschaubar und ich hatte auf der Route jahrelang Erfahrung gesammelt.

Mein sehr junger 1. Offizier sagte höflich aber klar, dass er die Menge für zu knapp halte, da bei einer eventuell höheren Gegenwindkomponente der Kraftstoff nicht sicher reiche.

Er hatte Bedenken, ich würde ein erhöhtes Risiko eingehen, um die wirtschaftlichen Vorgaben der Airline einzuhalten.
Er kannte mich ja nicht und hatte zu diesem Thema wohl schon schlechte Erfahrungen gemacht.
Ich konnte seine Bedenken nicht so einfach zerstreuen.

Nun hatte ich zwei Möglichkeiten:
  1. Ich bin der Kapitän und entscheide so, fertig!
  2. Die Frage stellen: Was halten Sie für angemessen?
Ich entschied mich für 2., denn an einer miesen und wortkargen „Sie sind der Chef“-Stimmung im Cockpit war ich aus erwähnten Gründen auf keinen Fall interessiert.
Nun wollte ich aber auch nicht noch mehr tanken, da der Ärger bei zurückgelassenen Passagieren oder Fracht erheblich ist und nicht zur Kundenzufriedenheit beiträgt.

Was nun?

Ich suchte nach einer dritten, bisher nicht berücksichtigten Variante, die alle Bedürfnisse unter einen Hut bringt.
So kam ich auf den Vorschlag, die vorgesehene Menge zu tanken, den Kraftstoffvorrat auf dem Flug jedoch doppelt so häufig zu checken wie vorgeschrieben.
Beim geringsten Anzeichen, dass der Sprit eng würde, machen wir rechtzeitig, etwa auf halber Strecke, einen Zwischenstopp zum Nachtanken.

Um glaubhaft zu sein, ließ ich Sevilla als Ausweichflughafen demonstrativ mit in den Flugplan eintragen. Der Flugplan ist für jeden Trip eines Verkehrsflugzeuges bei der Verkehrskontrolle einzureichen und von ihr zu genehmigen.

Damit war mein Copilot sichtlich zufrieden – Atmosphäre gerettet.
Ich ging zwar das Risiko einer knapp 10.000 € teuren Zwischenlandung ein, aber nach meiner Erfahrung war diese Wahrscheinlichkeit sehr gering.
Wir landeten ohne Verspätung, nach rund 4 Stunden Nonstop-Flug in Hannover.

Diese Lösung war jetzt auf dieser Strecke mein Favorit in der dann und wann mal auftretenden Spritdiskussion.
Auf über 100 Flügen musste ich zweimal zu meinem Wort stehen und in Sevilla landen.
Das vertrat ich dann auch als „Kapitäns-Entscheidung“ ohne Zögern mit guten Argumenten bei der Flugleitung, denn: ich war der Kapitän und trug die Verantwortung nach oben.



So brachte ich alles unter einen Hut:
den Einwand der jungen Pilot/innen und den Wirtschaftlichkeitsanspruch der Airline, ohne durch „atmosphärische Störungen“ im Cockpit die Sicherheit zu gefährden.

Denn: genau durch solche Kommunikations-Barrieren sind vor dem CRM zahlreiche fatale Unfälle passiert.

Montag, 27. November 2017

Training in der Luftfahrt hat eine einzigartige Qualitätssicherung

Zunächst eine kleine Geschichte:


Beim Thema Emergency in der Luftfahrt fällt den meisten Menschen immer sofort etwas Technisches ein.

Dabei ist auch der „medical emergency“ gar nicht so selten wie man denkt.
Auch dafür wird im Crew-Resource-Management das Team im Flugzeug trainiert.

Besonders gefordert wird die Cockpitcrew dann, wenn einer der Piloten betroffen ist.
Hier ein Fall aus September in den USA (deutsche Übersetzung durch mich):



„Wir sanken an einem schönen klaren Früh-Herbsttag in Richtung Denver.
Ich war als erster Offizier der Pilot Flying. Mit meinem Captain hatte ich während des ganzen Fluges von Austin/Texas eine normale Konversation.
Die Flugverkehrskontrolle (ATC) kündigte mir einen Radar geführten Anflug auf die Landebahn 16L an während wir 12.000 Fuß (4.000m) im Sinkflug passierten.
Als ich einen Blick nach links auf meinen Kapitän warf, sah ich verwundert, dass er eine Brechtüte vor sein Gesicht hielt.

Er sagte, dass ihm plötzlich sehr übel sei, lehnte sich nach vorne und übergab sich.
Der Captain sah total bleich aus, schwitzte, presste seine Lippen zusammen und fasste verkrampft an seine Brust.
Ich dachte sofort an einen Schlaganfall oder Herzinfarkt.
Sofort meldete ich ATC einen medizinischen Notfall (medical emergency) und erbat einen Direktanflug nach Sicht, auf dem kürzesten Weg, zur Landebahn 16L.
Ich brauchte nur 2,5 Minuten bis in den kurzen Endanflug, die mir allerdings vorkamen wie eine Ewigkeit.
Plötzlich hörte ich den Captain sagen: 500 Fuß, Anflug stabil.
Ich schaute kurz rüber und fragte überrascht: Du bist wieder da?
Doch er war orientierungslos und antwortete verwirrt.
Nach dem Aufsetzen rollte ich mit höchst möglicher Geschwindigkeit über den Schnellrollweg zum nächstliegenden Gate, wo der Krankenwagen bereits wartete.

Nach zwei Tagen Krankenhaus und vielen Tests war klar, dass der Captain sich einen extrem seltenen Magen Virus eingefangen hatte, der in kürzester Zeit neurologische Ausfälle und Verwirrtheit auslöst, ähnlich wie ein Schlaganfall.
Nach wenigen Wochen saß er wieder völlig gesund im Cockpit.“

Der erste Offizier und ATC haben alles richtiggemacht, so der knappe Kommentar der US Flugunfallbehörde NTSB dazu.

„First fly the aircraft“ war die eiserne Regel nach der der erste Offizier gehandelt hat.

Alles andere hätte viele Menschenleben gefährdet, zu viel Zeit gekostet und er wäre in die Gefahr geraten, die Situationsübersicht im Cockpit zu verlieren – war er ja plötzlich alleine auf sich gestellt.
Die NTSB untersucht auch solche Zwischenfälle genau und liest dazu u.a. den Flugdatenschreiber und Voicerecorder aus. Dabei geht es nicht darum, dem ersten Offizier ein Fehlverhalten nachzuweisen, sondern um aus dem Fall zu lernen, ggf. die Verfahren anzupassen und vor allem anderen Piloten über das ASRS (Aviation Safety Reporting System) die Situation für eigene Lernzwecke zugänglich zu machen.




Die mit diesen Daten und Ereignissen genährte Qualitätssicherung im
Crew-Resource-Management basiert auf drei Säulen:

  • 
Die freiwilligen, bestrafungsfreien Meldesysteme (z.B. das ASRS der NASA) für relevante Zwischenfälle in der Luftfahrt sammeln weltweit immer mehr und präzisere Daten aus dem Real-Luftverkehr. Sie sind allen an der Luftfahrt beteiligten Piloten, Unternehmen, Behörden und Trainingsinstitutionen zugänglich.
  • Die Standardverfahren (SOPs) werden mit diesen Daten und Erkenntnissen der realen Luftfahrt entwickelt und stetig verbessert.
  • Der Integration von Teamleistung in die Abläufe der Verkehrsluftfahrt sowie ihrer hochprofessionellen und komplexen Anforderungen wird höchste Aufmerksamkeit gewidmet. Sie hat in der Ausbildung und im Training einen sehr hohen Stellenwert.

Ausbildung, Training und Prüfungen von allen an der operativen Luftfahrt beteiligten Menschen sind nur dann nützlich und wertvoll, wenn ihre Richtigkeit und Erfolgsquote ständig überprüft und mit der Realität abgeglichen werden.
Dazu leisten alle Beteiligten durch ihre Berichte in die ASR-Systeme einen unschätzbar wertvollen Beitrag.

Dabei haben die Airlines im AQP (Advanced Qualifikation Program) die Möglichkeit eigene, auf Ihre individuellen Bedürfnisse zugeschnittene, behördlich anerkannte Trainings zu entwickeln.

Das erstklassige Fehlermanagement in der Verkehrsluftfahrt ist die Essenz und gleichzeitig die Kür eines richtigen, erfolgreichen und praxisbewährten Führungsmodells, dem
Crew-Resource-Management.


Quellen:


NASA ASRS

Kanki, B. G., Helmreich, R. L., and Anca, J. (2010) Crew Resource Management, Second Edition, Elsevier, Amsterdam.

Sonntag, 19. November 2017

Fatale Fehlerketten sicher vermeiden geht nur mit qualifiziertem Training

10 Tage im Jahr bin ich selbst im Training und Checks, auch in Sachen Crew-Resource-Management.
Dabei begeistert mich immer wieder die hervorragende Methode der Training-Designs. Die Trainings und Checks werden ständig nach dem Advanced Qualification Program (AQP) weiterentwickelt.
Es dient auch als Vorlage für unsere Training-Designs in Manager-Seminaren und Trainings im Cockpit.
In meinem nächsten Artikel berichte ich über die Grundsätze dieser in der Welt bisher einzigartigen Programm-Methode in der Luftfahrt.
Nur so bin ich in der Lage, auch in relativ hohem Alter, selbst ohne Copiloten, in hochkritischen Krisensituationen fatale Fehlerketten und stressbedingte Überforderung sicher zu vermeiden.


Was hat das mit Managern zu tun?


Folgender erlebter Fall in einem Unternehmen:

Ein Großkunde mit über 20% Umsatzanteil fällt wegen Insolvenz plötzlich aus und hat zudem noch größere offene Rechnungen.

Im Cockpit habe ich bzw. die Crew wenige Minuten die Sache in den Griff zu bekommen, im Unternehmen wenige Tage bis Wochen.
Das Handlungsprinzip jedoch ist das gleiche...

Samstag, 11. November 2017

Was ist eine flache Hierarchie?

Die Frage ist simpel, denken Sie?
Leider wird sie jedoch oft unvollständig beantwortet und behandelt.



Nur weil Hierarchie-Ebenen wegfallen, ist die Hierarchie zwischen Führungskraft und Mitarbeitern noch lange nicht flach.


Hierarchien haben nicht nur einen organisatorischen Ansatz

Das Crew-Resource-Management (CRM) hat die Elemente "Führen" und "Hierarchie" im Kern erforscht und Antworten gegeben.
Das Augenmerk richtet sich dabei nicht auf die Organisation der Crew, sondern auf das Verhältnis der Beteiligten untereinander.
Letztlich kam es darauf an, aus dem „Helden der Lüfte“, dem Kapitän, einen effizienten und anerkannten Teamführer zu machen.
Nur damit konnte man die Ursachen für fatales Teamversagen (Auslöser von über 80% aller Flugzeugabstürze) erfolgreich abstellen.
So war vor dem CRM im Cockpit die Hierarchie zwischen Kapitän, 1. Offizier und Crew oft so steil ausgeprägt, dass jede offene Kommunikation unmöglich wurde.
Das Teamversagen im Flugzeug war durch falsches Fehlermanagement definiert, ausgelöst durch eine Hierarchiebarriere.
Diese Barriere blockierte nicht nur die Kommunikation, sie führte auch zu falschen, bauchgesteuerten Entscheidungen, erhöhtem Stress und eben dann und wann zum tödlichen Ende einer Fehlerkette.

In meinen Trainings und Seminaren erkläre ich es ja gerne einfach und auf Deutsch ;)




„Eine funktionierende, flache Hierarchie erkennen Sie in der Praxis, wenn Meinungen zwischen Führungskraft und Mitarbeiter angstfrei und vertrauensvoll ausgetauscht werden.

Fehler werden offen besprochen, ohne Furcht vor Bestrafung und Suche nach dem Schuldigen. Das gilt auch für die Fehler der Führungskraft selbst!
Die Führungskraft befindet sich mit den Geführten in einer Atmosphäre der psychologischen Sicherheit.“

Quellen:

Kanki, B. G., Helmreich, R. L., and Anca, J. (2010) Crew Resource Management, Second Edition, Elsevier, Amsterdam.

Hackman, J. R. (2002) Leading Teams: Setting the Stage for Great Performances, Harvard Business Press, Boston, Massachusetts

Donnerstag, 9. November 2017

You are looking for human error? Then make it human!

Das großartige an der Analyse von Luftfahrtunfällen ist die völlig offene und schonungslose Auseinandersetzung mit den Ereignissen.
In einer digitalisierten Welt sind auch hocherfahrene Unfallermittler nicht davor gefeit, den Human Factor "raus zu rechnen".
Sullenberger dazu: "You are looking for human error? Then make it human"
Die völlig offen gelegte Untersuchung der Hudson Landung von Chesley Sullenberger und seiner Crew zeigen das.
Hier die authentische Szene aus dem Film:


Sullenberger und seine Crew haben mit dem Führungs- und Arbeitsmuster des Crew-Resource-Management (CRM) eine außerordentliche Leistung vollbracht.


Die Erkenntnisse aus diesem Unfall stehen allen Flugzeugbesatzungen, Airlines und Flugschulen zur Verfügung.
Es gab bis zu diesem Tag kein Training und kein Verfahren für so einen Zwischenfall. Jetzt gibt es das.
So geht richtiges Qualitäts- und Fehlermanagement.

Auch die in den USA nach einem ähnlichen Muster wie dem CRM trainierten, gewerblichen Schiffscrews und Rettungskräfte haben herausragendes geleistet.
In nur 24 Minuten nach dem Mayday-Ruf war die Rettung aller Passagiere sichergestellt.

In den USA und Kanada sind mittlerweile auch Kliniken verpflichtet, die Elemente des Crew-Resource-Management im QM verbindlich einzuführen.
Die erste Studie* darüber zeigt außerordentlich positive Ergebnisse bei einer enormen Effizienzsteigerung.

*Moffatt-Bruce, S. D., Hefner, J. L., Mekhjian, McAlearney, S., Latimer, Ellison, and McAlearney. (2015) What Is the Return on Investment for Implementation of a Crew Resource Management Program at an Academic Medical Center, American Journal of Medical Quality.

Mittwoch, 1. November 2017

Der Mensch braucht kontrollierbaren Stress

Diese Erkenntnis ist recht neu!

Kontrollierbarer Stress macht nachweislich glücklicher und führt zu einem erfüllteren und zufriedenerem Leben.
Doch warum reden wir dann immer über Stressvermeidung und stark zunehmenden fehlerhaftem Handeln unter Stress?
Wir meinen hier immer den unkontrollierten, erzwungenen Stress.
Diese Unterscheidung basiert auf neuerer, neuro-wissenschaftlicher Erkenntnis.
Bis 1999 vertrat die Neurowissenschaft die Auffassung, dass sich Gehirnzellen im Erwachsenenalter nicht mehr neu bilden können.
Das ist heute klar widerlegt. Der Mensch kann bis ins hohe Alter neue Gehirnzellen bilden und die dazugehörenden Verknüpfungen ausbilden.
Bei diesem Vorgang spricht man von Neuroplastizität.

Neue Hirnzellen und die Verknüpfungen dazu bilden sich aber nur, wenn das Gehirn auch entsprechend gefordert und trainiert wird.
Dosierter und kontrollierbarer Stress in freiwilligem Rahmen fördert das Zellwachstum erheblich und erhält nicht nur die geistige Leistungsfähigkeit, sondern erhöht auch bei regelmäßigem Training dieser Art die Stressresistenz. Der Nachweis darüber wurde in vielfachen Versuchen und Untersuchungen erbracht.
Erzwungener, unkontrollierbarer Stress jedoch lässt das Gehirn Bereiche zum überlegten Handeln still legen, um sich ganz auf das körperliche Überleben in der Stresssituation einzustellen.
Daher machen Menschen bei derartigem Stress, je nach Komplexität der Tätigkeit, 11 bis 1.000-mal so viel Fehler wie unter normalen Umständen.

Diese Erkenntnis macht sich natürlich auch die Verkehrsluftfahrt zunutze und trainiert ihre Besatzungen im Abstand von bis zu nur 3 Monaten in Simulatoren in kontrollierbaren Stresssituationen.
Dadurch wächst auch bei den Crews der Verkehrsflugzeuge die Stressresistenz bei unvorhersehbaren Ereignissen deutlich.

Im folgenden Video war es das Ziel, den Stress des Cockpit-Teams soweit ans Limit zu fahren, dass die Aufgabe noch sicher bewältigt werden konnte. Es durfte kein Kontrollverlust (lost of awareness) entstehen.
Die Pilotin (leitende Klinikärztin) hat noch nie vorher in einem Flugzeugcockpit gesessen, jedoch zuvor einmal Kollegen bei einem Flug zugeschaut. Der rechts sitzende "Pilot Monitoring" hatte bereits ein Airline-Simulator-Training hinter sich.
Der Flug ging von Braunschweig nach Hamburg.
Mit richtiger und offener Kommunikation, klarer Rollen- und Aufgabenverteilung, angepasstem Zeitmanagement und geeigneten Standardverfahren kann eine Führungskraft den Stresslevel in ihrem Team gut steuern.
Nur positiver Stress hat einen nachhaltigen Lerneffekt, steigert die Leistungsfähigkeit und erhält die Motivation.


In unseren Trainings habe ich eine Methodik, bei der ich im professionellen Airline-Simulator einen kontrollierbaren Stresspegel sehr realistisch und individuell auf den Teilnehmer ausgerichtet aufbaue.
Die Wiederholung dieser Szenarien erhöht schon in diesem einen Training Ihre Stressresistenz.
Es ist eine Art Gehirnjogging, das Hirnzellen und Verknüpfungen ausbildet, die Ihr Gehirn leistungsfähiger machen.
Sie lernen zudem Ihre Stressgrenzen kennen und Werkzeuge aus dem
Crew-Resource-Management anzuwenden, die Sie im positiven Stressbereich halten.

Montag, 30. Oktober 2017

Sind Modelle und Trainings für Team-Effizienz auch wirksam?

In der Forschung zum Crew-Resource-Management (CRM) wurde von Anfang an nicht nur großen Wert auf eine passende Lehrmethode gelegt, sondern auch auf die Evaluierung der Trainings und Methoden.



Zugleich erkannten die Wissenschaftler eine große Schwäche der bisher angewandten Führungs- und Arbeitsmodelle: ihre Wirkung war quasi nicht belegbar.
Das konnten und wollten die Verantwortlichen nicht akzeptieren.

Dafür hatte man den Vorteil, dass mit den Flugsimulatoren und dem Line Oriented Flight Training (LOFT) eine gut definierte und sehr realistische Umgebung für die Teamforschung existierte.
So konnte die Wissenschaft einzelne Verhaltensweisen für Teamführer und Mitglieder (behavioral markers) isolieren, die beide Bedingungen erfüllten:
  1. relevant für die Sicherheit (=gute und effiziente Teamarbeit)
  2. gut zu beobachten, auch von Nicht-Wissenschaftlern (=Prüf-Kapitäne)

Hier ein Beispiel für den Bereich „workload management & situation awaress“ (Arbeitslastverteilung & Situationsbewußtsein):

  • Vermeidet den „Tunnelblick“, ist sich der Faktoren - wie Stress - bewusst, die seine Aufmerksamkeit reduzieren.
  • Überwacht die die Arbeit umgebenden Faktoren (in der Luftfahrt z.B. Wetter, Flugzeugsysteme, Instrumente und Funk). Teilt relevante Informationen sofort mit.
  • Bleibt gedanklich seiner Ist-Situation voraus ("5-Minuten vor dem Flugzeug"-Regel), um erwartete und vor allem unerwartete Ereignisse schnell und richtig einordnen und bearbeiten zu können.
  • Stellt durch mündliche Kommunikation sicher, dass sein Team (Crew) seine Pläne kennt und versteht.
  • Die Rollen- und Arbeitsverteilung im Team ist klar kommuniziert, verstanden und rückbestätigt.
  • Stellt sicher, dass Tätigkeiten in der Prioritätenliste richtig eingeordnet und bearbeitet werden.
  • Erkennt und meldet Arbeitsüberlastung sowie Verlust des Situationsbewusstseins bei sich und seinen Teammitgliedern ohne Verzögerung.
  • Plant ausreichend Zeit für das Programmieren automatisierter Vorgänge vor dem Start der entsprechenden Abläufe ein.
  • Stellt sicher, dass alle Teammitglieder ständig über Veränderungen im Status oder in den Abläufen informiert sind.
  • Erkennt potentielle Gefahren durch Ablenkung und Unaufmerksamkeit (durch automatisierte Abläufe begünstigt(!)), für sich und sein Team (Crew). Gestaltet angemessene Vorbeugemaßnahmen dafür.

Aus diesen Verhaltensweisen entwickelten die Forscher in enger Zusammenarbeit mit den Trainings-Designern und Prozess-Spezialisten konkrete Regeln und Verfahren für die Teams in Cockpit und Kabine.
Mittlerweile sind in der 6. Stufe des CRM fast alle Bereiche der operativen Luftfahrt inklusive der Fluglotsen in dieses enorm erfolgreiche Führungs- und Arbeitsmodell integriert.

In der Forschung hat man zudem festgestellt, dass Programme und Methoden, die konkrete Verhaltensweisen beschreiben, eine wesentlich bessere Wirkung auf Team-Prozesse und deren Ergebnisse haben, als abstrakte Konzepte.

Dienstag, 24. Oktober 2017

Sion in den Schweizer Bergen – die neue Kür für Manager

Das Setting:

Der Anflug auf Sion im Wallis ist die schwierigste Kategorie, die mit einem Airliner wie einer A320 überhaupt geflogen werden kann. Anders als z.B. auf Madeira sind es hier nicht wenige Minuten, die fliegerisch schwierig sind, sondern ein langer Cocktail eines komplexen Anflugprozesses, der keine Fehler verzeiht.
6 Grad Gleitweg (fast doppelt so steil wie normal) aus 16.000 Fuß, 5 Meilen Sichtanflug in Schlangenlinien durchs Tal im Finale (der Instrumentenanflug IGS geht bis ca. 5 Meilen vor der Bahn) und nur knapp 2.000 m Pistenlänge. Hier wird das Flugzeug in der Gewichtsklasse eines Mittelstreckenjets bis an die Grenze aerodynamisch ausgereizt. Dabei sind exzellentes Stressmanagement und ständiges Situationsbewußtsein bei präzisem Einhalten der Verfahren überlebenswichtig.

Auf den ersten Blick läuft hier alles easy nach Plan.

Auf den zweiten Blick waren Entscheidungsfindungen nach FOR-DEC in vier kritischen Momenten gefragt:

  1. Beim Erreichen des Landekurssenders (Localizer) und Umschalten auf den Anflugmodus fiel das Sendesignal kurz aus.
    Meine Entscheidung:
    Anflugroute nach Vorgaben des Navigationscomputers fortsetzen, da noch kein Sinkflug eingeleitet und noch einige Sekunden Zeit für eine finale Entscheidung (Abbruch des Anfluges) war.
  2. Nach Erreichen des Sinkflugpunktes (Initial Approach Fix) fiel der Gleitwegsender aus bzw. sein Signal war nicht zuverlässig. 
    Meine Entscheidung:
    Anflug nach alternativer Methode mit manuell gerechneter Sinkflugrate fortsetzen und Höhenchecks an den entsprechenden Punkten der Anflugkarte penibel durchführen.
  3. Das Instrumentenanflug-Minimum von 5900 Fuß war wegen Wolken nur äußerst knapp einzuhalten.
    Meine Entscheidung:
    da ich 100% sicher auf Kurs und meine Hindernisfreiheit bis 4500 Fuß garantiert waren, setzte ich den Anflug bis zu einer Sicherheitshöhe auf 5200 fort.
  4. Durch das Manöver unter 3. war ich im Finale im Sichtflugteil zu hoch.
    Meine Entscheidung: automatische Schubkontrolle und Autopilot sofort abschalten und manuell maximal möglich (unter Einhaltung der Sicherheitsmarken) korrigieren um frühestmöglich einen stabilen Endanflug sicherzustellen. Erschwert wurde das durch mäßige Scherwinde und Turbulenzen.

Was ist an einer solchen Teamübung im Rahmen des Crew-Resource-Management (CRM)-Trainings so wertvoll?

  1. Es funktioniert nach einem oder zwei Trainingstagen nur im „echten“ Team unter genauer Einhaltung der trainierten Voraussetzungen.
  2. Es erfordert eine Kommunikation im Team nahe 100 % nach den Regeln des CRM.
  3. Striktes Stressmanagement zur Erhaltung des Situationsbewußtseins (situational awareness) ist ein „must have“.
  4. Entscheidungsfindung unter Druck (FOR-DEC) muss hier in kürzester Zeit sicher ablaufen.
  5. Im Team muss es vollkommene Rollenklarheit und Rollendisziplin geben (Pilot Flying, Pilot Monitoring, Berater des PF und PM, Beobachter: Warnzeichen).

Gibt es überhaupt Teams in einem Manager-Training, die mehr vertragen als Innsbruck oder Madeira?

Ja, etwa 5 % der Teams im Training können das leisten. Deshalb entwickle ich ständig neue Szenarien mit veränderten Anforderungsprofilen.
Hier kommt es nicht auf 3-7 Minuten Höchstleistung an, sondern auf eine präzise Performance über mehr als 25 Minuten auf höchstem Level unter sehr komplexen Bedingungen.

Ist ein solches Szenario auch für ein Einzelcoaching geeignet?

Ja, im Stressmanagement-Coaching. Es hält ein sehr hohes Belastungsniveau über einen langen Zeitraum.
Im fortgeschrittenen Verlauf des Coachings kann das eine Option werden, damit der Teilnehmer am Maximum gefordert bleibt.

Macht ein solches Szenario bei Flugangst-Seminaren Sinn?

Nein, da liegt der Focus auf dem Kennenlernen, Verstehen und gewinnen von Vertrauen in das Flugzeug und seine Besatzung. Diese Übung ist dazu zu komplex und zu lang.

Dienstag, 17. Oktober 2017

Bleiben Sie sachlich – von wegen

In der Forschung zum Crew-Resource-Management (CRM) gewann man sehr schnell die Erkenntnis, dass in der Kommunikation der Schlüssel für effizientes Führen steckt.
Zwar hatte schon der Hamburger Kommunikationswissenschaftler Schulz von Thun mit seinem bekannten Kommunikationsquadrat die vier Seiten einer Nachricht definiert.
 Die Aussage alleine ist jedoch „nur“ eine Erkenntnis, keine Anleitung für effizientes Führen.
Erst 1993 beschrieb die erste Ausgabe des Buches Crew Resource Management von Kanki, Helmreich und Anca eine für die Führungsmethode des CRM brauchbare Umsetzung dieser vier Seiten.

Kommunikation hat so viele Aufgaben, dass sie wesentlichen Einfluss auf Teamleistung und Effizienz hat.
 Viele Versuche und wissenschaftliche Testreihen mit Crews haben dabei eindeutig belegt:

Vor allem das Kommunikationsverhalten des Teamführers (hier der Kapitän) steuert unmittelbar die Leistung und Effizienz seiner Mannschaft.












Jeder der hier aufgeführten 5 Punkte erfüllt in der Praxis mehrere Aufgaben zugleich.

Dabei bestimmt das erste Zusammentreffen eines Teams wesentlich seine weitere Leistungs- und Effizienzkurve.

Ein Beispiel:

Das Briefing vor dem Abflug durch den Kapitän hat einen sehr hohen Stellenwert und die Kommunikation erfüllt hier mehrere Aufgaben im Team:
  • Es gibt dem Team (hier der Crew) alle relevanten Informationen für den Flug.
  • Es erlaubt dem Kapitän sein Führungsverhalten und für ihn wichtige Punkte transparent zu machen und eine positive hierarchische Beziehung zu seiner Crew aufzubauen.
  • Es gibt dem Team Sicherheit, da es das Führungsverhalten und die für den Kapitän wichtigen Punkte jetzt einschätzen kann.
  • Es gibt der Crew Gelegenheit, Fragen zu stellen, wichtige Punkte einzubringen und Unklarheiten zu beseitigen.

Merke:

Der Verlauf dieses ersten Briefings bestimmt wesentlich die Team-Performance !

Daher werden an das Briefing auch klare Voraussetzungen geknüpft:


Samstag, 14. Oktober 2017

Der neue Cockpit-Club in Hamburg – für Personal-Entscheider

Unser neuer Cockpit-Club für Personal-Entscheider 1. Teil. Die Inhalte des
Crew-Resource-Managements im 2. Teil live im Cockpit erleben – das ist unser USP und einzigartig praxisnah, effizient und kurzweilig.



Wir haben interessante Referenten und erfahrene Partner aus der Praxis für jeden Veranstaltungsabend.
Erleben Sie in jeder Veranstaltung die diskutierten Elemente aus den Themen Kommunikation, Führung, Entscheiden, Stress- und Fehlermanagement live und unmittelbar bei uns im professionellen Airline-Simulator. Mehr Praxis in einer Veranstaltung geht kaum.



Sie sind Personal-Entscheider oder HR-verantwortlich in einem Unternehmen, einer Klinik oder Organisation und möchten im Cockpit-Club in Hamburg dabei sein - dann schreiben Sie mich an:

tf@imcockpit.de

Dienstag, 3. Oktober 2017

Führen aus der Vorgesetztenperspektive - es fehlt der Spiegel

Wie beurteilen Sie die Perspektive der Ihnen hierarchisch/disziplinar unterstellten Menschen?

Dieses Szenario ist schwer zu simulieren, schon gar nicht in der Wohlfühl-Kunst-Atmosphäre eines Seminarraumes.
Kennen Sie dabei das Problem, dass der Empfänger Ihrer Nachricht (Mitarbeiter) oft nicht das versteht, was Sie als Sender vermitteln möchten?
Kommunizieren auf unterschiedlichen Ebenen ist eine der Hauptherausforderungen zwischen Chef und Mitarbeiter.

Testen Sie das mal und erfahren Sie die Sicht des Empfängers unter erheblichem Stress (steht der Mitarbeiter häufig auch, wenn er mit dem Chef spricht).
Sie lernen in den Elementen „Kommunikation“ und „Führen“ des Crew-Resource-Managements (CRM) bei uns im Cockpit Regeln und Methoden kennen, die das klassische Sender-Empfänger Problem minimieren und zuverlässiges, gegenseitiges Vertrauen auch unter Druck aufrechterhalten.

Ich nutze diese Kommunikations- und Führungsregeln auch in Flugangstcoachings, wie Sie im folgenden Video sehen.
Die Teilnehmer verlieren ihre Flugangst, weil sie im Laufe des Coachings durch eigenes, erfolgreiches Handeln den Kontrollverlust aufgeben. Dabei fangen sie an, das Flugzeug zu verstehen und ihm zu vertrauen.
Das gelingt nur mit Kommunikation auf Empfängerebene und Führen mit den drei unbedingten Voraussetzungen: Fachkompetenz, Vertrauen und Wohlwollen.
Diese drei Elemente hat die CRM-Forschung als Kernbedingungen für eine positive Hierarchie in einem erfolgreichen Team definiert.
Nur damit gelingen die Anforderungen an alle anderen Elemente des CRM


Im Clip sehen Sie:
die Teilnehmerin fliegt, ich moderiere auf ihrer Ebene. In aller Ruhe konzentrieren wir uns gemeinsam auf das Gelingen der enorm schwierigen Landung in Hongkong Kai Tak,  jeder in seiner Rolle.
Diese Aufnahme entstand nach 3 Stunden aufbauendem Training im Cockpit mit langsam, für die Teilnehmerin fast unmerklich wachsenden Ansprüchen an die Aufgaben des Flugzeugführers.
Jede professionelle Crew würde viele Verfahrensfehler entdecken. Aus der Sicht des Profis (Sender) stimmt das, aus der Sicht der Teilnehmerin (Empfänger) nicht. Das Ziel, die Maschine sicher auf die Piste zu bekommen, haben wir trotzdem immer erreicht. Dabei spielt in dieser Konstellation die Perfektion und Verfahrensredundanz keine Rolle, sondern nur das Gelingen der Landung selbst – der Empfänger definiert den Weg, das Ziel zu erreichen.
Der Sender, in dem Fall ich auf dem rechten Sitz, ebnet diesen Weg ohne seine eigene Welt aufzuzwingen. Es hätte auch keinen Erfolg.
Für das Erlernen einer Moderationsform in der Führungsrolle mit „Nicht-Piloten“ im Cockpit brauchte ich als erfahrener Flugkapitän ein Jahr hartes Training.
Die Herausforderung dabei ist nicht nur die fliegerisch-fachliche Seite (häufige Grenzzustände des Flugzeugs), sondern den Weg der CRM-Regeln in Kommunikation, Führen, Entscheiden und Stressmanagement mit unterschiedlichen, mir vorher nicht bekannten Teilnehmern (Empfängern), möglichst optimal einzuhalten und vorzuleben.
Auch ich mache mal Fehler. Das darf den Teilnehmer aber nicht verunsichern.
Seinen Weg darf ich als Moderator und Trainer nicht verlassen, egal was kommt.



Oft stellen mir meine Kunden am Anfang die Frage, wie oft denn die Maschine bei den Übungen abstürzt. Meine Antwort ist: nie!
Ich halte den Simulator auch nicht an.
Fehler auf dem eigenen Weg des Empfängers dürfen nicht in einer Fehlerkette mit fatalem Ausgang enden. Dieses Gelingen (das Flugzeug/Firma bleibt heile) unter teils extremen Bedingungen ist Teil der Botschaft und der herausragende Erfolg des Führungs- und Arbeitsmodells Crew-Resource-Management.

Eine weitere Pflicht habe ich mir auferlegt: ich greife selbst nicht in die Rollen der Teilnehmer ein. Nur so festige ich die Rollenstabilität meiner Managercrew im Cockpit.
Stetes Vorbild und Wohlwollen schaffen Stabilität und Vertrauen, das kann nicht hoch genug bewertet werden – auch eine wissenschaftliche Erkenntnis der Leadership-Forschung im Crew-Resource-Management.

Sie können sich vorstellen, dass das im Cockpit-Training oft ganz schön spannend wird und zu vielen „Aha-Effekten“ führt.

Donnerstag, 28. September 2017

... und dann landeten sie beim Menschen

In meinen Seminaren und Vorträgen wird mir immer wieder eine Frage gestellt:

Warum hat gerade die gewerbliche Luftfahrt es geschafft, mehr als 1000-mal fehlerärmer zu arbeiten als jedes andere von Menschen beeinflussbare System auf der Welt?

Eine gute Frage! Kennen Sie die Antwort?



Obwohl ich schon seit 1980 aktiv fliege und in meiner Ausbildung zum Berufspiloten schon den Vorläufer des Crew-Resource-Management (CRM) verinnerlichte, habe ich nie wirklich intensiv darüber nachgedacht.

Erst nach der Idee vor fast 4 Jahren, auch Nicht-Piloten in das hoch komplexe Cockpit eines Verkehrsflugzeuges zu setzen um dort die wesentlichen Erkenntnisse des CRM zu visualisieren und für den Seminar-Teilnehmer zu einer fürs (Berufs)Leben einprägsamen und unvergesslichen Erfahrung zu machen, fing ich an, über diese eigentlich simple Frage nachzudenken.

Mein erster Gedanke war:

Eigentlich müssten ja Raumfahrt und die Medizin genauso fehlerarm arbeiten.
Zum einen geht es auch um Menschenleben und zum anderen stecken in beiden „Branchen“ enorme Forschungs- und Entwicklungsgelder.
So gehen die Realisierungskosten für ein Space Shuttle weit über die eines Verkehrsflugzeuges hinaus.
Doch diese Annahme ist falsch.
In der Raumfahrt beträgt die einkalkulierte Verlustquote 4% und in der Medizin liegt die fatale Fehlerquote bei 0,1%.
Eine Airline fliegt heute jedoch mit einer Verlustquote von unter 0,000001%, Tendenz immer besser werdend.

Die Antworten fand ich dann in der Literatur und Wissenschaft über die Entstehung des CRM, die meine Generation Pilot in den 90ern „on the job“ miterlebt hat.
Noch gut erinnere ich mich an fatale Unfälle renommierter Airlines in den 70ern, wie der Lufthansa Unfall in Nairobi oder Paninternational in Hamburg mit der spektakulären Bruchlandung auf der A7 bei Hasloh.

Dabei schien alles so perfekt in der Entwicklung der Luftfahrt. Endlich gewannen die Flugzeuge mit der Einführung des Turbinentriebwerkes eine nie da gewesene Zuverlässigkeit im Antrieb.
Die Navigation wurde bei „Sicht Null“ bis zur automatischen Landung möglich und die Redundanz der technischen Flugzeugkomponenten war bereits Ende der 80er nahezu ausgereift.

Und trotzdem: Die Zahl der fatalen Unfälle in der Verkehrsluftfahrt nahm nicht ab!

Seit Anfang der 60er Jahre war jedes Verkehrsflugzeug mit einem Flugdatenschreiber und einem Stimmenrekorder im Cockpit ausgestattet. So ist es möglich und auch konsequent realisiert, jeden Unfall eines Airliners bis zur endgültigen Aufklärung zu analysieren.
Zigtausende Daten werden haarklein, oft monatelang immer wieder hin und her bewegt und die Unfallermittler fanden für jedes Flugzeugunglück in der gewerblichen Luftfahrt einen oder mehrere finale Gründe.
Man verbesserte immer wieder die Technik, die Checklisten, die Ausbildung der einzelnen Flugzeugführer, die Anforderungen an die Auswahlkriterien der Piloten und die Vorschriften zum Betrieb der Flugzeuge.

Und trotzdem: Die Zahl der fatalen Unfälle nahm nicht wesentlich ab!

Anfang der 1990er boomte die Luftfahrt mit Einführung der billigen Tickets dann so richtig und die Unfallquote stieg bei einigen Airlines sogar wieder an.

Ganz schnell hatte man die „Schuldigen“erkannt:
Die Einführung des Zwei-Mann Cockpits war es, so die Gewerkschaften und andere Lobbyisten.
Die Cockpit-Crew ist schlichtweg überlastet, so die „Experten“.
Dann die vermeintlich schlechte Wartung durch den hohen Kostendruck bei den aufkommenden Billigairlines, so andere Experten und die Medien.
Beschäftigte man sich aber mit den Unfällen, so kamen Ursachen zu Tage, die so gar nicht in das Beuteschema der „Experten“ passten.
Es waren oft sehr namhafte US Carrier oder europäische Traditions-Airlines, die betroffen waren.
American Airlines, United, Lufthansa, Swiss Air, Cross Air, Lauda Air, Korean Airlines und so weiter.
Gerade bei Korean, der Staats-Airline eines an sich wohlhabenden Industrielandes häuften sich derart die Unglücke, mit vielen hunderten Toten, dass die Gesellschaft drohte, auf den Index der „Never come back“ Fluggesellschaften zu geraten. Der wirtschaftliche und Image Schaden waren immens!
Analysierte man die Ursachen, die zum Verlust eines Flugzeuges geführt haben, ging nicht selten ein Kopfschütteln durch die Reihen der Unfall-Untersuchungs-Kommissionen.
Wie konnte es einem der erfahrensten Crews der Lufthansa passieren, zum Starten die Vorflügel zu vergessen auszufahren (Absturz einer LH 540 in Nairobi 1974)? Das ist die Kategorie Anfängerfehler.
Warum flog eine mit drei hocherfahrenen Crewmitgliedern besetzte DC 8 der United das Flugzeug sehenden Auges leer und landete kurz vor Portland Bruch in einer Vorort Siedlung?
Wieso landet eine 3-Mann Crew mit zwei erfahrenen Flugkapitänen im Cockpit einen Lufthansa-Airbus in Warschau viel zu schnell bei nasser Piste und kracht in die Böschung hinter dem Airport?
Das sind nur drei Beispiele einer langen Liste, die weder etwas mit technischem Versagen, Wetter, schlechter Ausbildung, Kostendruck oder nur zwei Mann im Cockpit zu tun haben.
Ganz im Gegenteil: Man stellte fest, dass gerade mit 3 oder 4 Mann (Frau) besetzte Cockpits wegen banaler Fehler das Flugzeug verloren.

Und jetzt komme ich zur Erklärung, warum gerade in der zivilen Luftfahrt ein komplettes Umdenken im Betrachten des Themas Sicherheit eingesetzt hat.
Der Wettbewerb der Fluggesellschaften nahm Anfang der 90er derart zu, dass eine Gesellschaft mit mehr als einem schweren Unfall in kurzer Zeit oft an den Rand des Ruins getrieben wurde.

Ein Flugzeugabsturz geht durch alle Medien, beklagt häufig viele Tote an Bord und am Boden und trägt das Leid nicht selten in hunderte Familien zugleich.
Fliegen gehört ab den 90ern zum Alltag der Menschen, auch der nicht so betuchten.
Dieses „Problem“ hat z. B. die Raumfahrt nicht. Sie gilt immer schon als sehr riskant und beklagt bei spektakulären Unfällen immer nur wenige Opfer.
Auch die Medizin hat dieses Problem (bis heute) nicht. Stirbt ein Patient oder trägt erheblichen Schaden davon, so kommt das meist gar nicht an die Öffentlichkeit. Der oder die betroffenen Ärzte mach einfach weiter und oft kommen die wahren Ursachen des „Kunstfehlers“ gar nicht raus.
Nicht so in der Verkehrsfliegerei. Alles wird ständig penibel untersucht und aufgezeichnet und – anders als im Krankenhaus – überleben oft die Verursacher des Unglücks, nämlich die Piloten, ihren Fehler auch nicht.
Das Thema Öffentlichkeit hatten wir eben schon.

Fazit:

Man musste der Sache Herr werden und an Stellen für die Ursachen suchen, die bisher nicht, oder nur rudimentär untersucht wurden.
Und so kamen Wissenschaftler zum so unliebsamen, unbequemen, nicht richtig fassbaren, nicht durch technische Eingriffe beeinflussbaren, in der Weiterentwicklung doch so langsamen und antiquierten Faktor: den Menschen.
Und ob das nicht schon schlimm und unpopulär genug war (galt doch der Pilot bis dato als der Held der Lüfte, der Unbesiegbare, der Übermensch, der Unerreichbare…), es kam noch schlimmer.
Nicht der einzelne Mensch schien das Problem allen Übels zu sein, nein, es war das Miteinander der Menschen, die ein Flugzeug bedienen und führen.
Es war totales Teamversagen.

Und es kam noch schlimmer.
Nicht nur die Cockpitbesatzung schien die Ursache allen Übels zu sein, die Kabinencrew gehörte wohl auch dazu.
Geht ja wohl gar nicht! Was hat denn ein/eine "Saft-Schubse(r)" dahinten schon für eine Verantwortung?
Oh je, das schöne Heldenbild der blauen Uniformen mit goldenen Streifen, es drohte in Schieflage zu geraten.

Es wurde zum Kern vorgestoßen: dem in Jahrmillionen sich nur sehr langsam entwickelnden, sehr wenig Fortschritte machenden, Kriege auslösenden, Ehescheidungen provozierenden und schon in der eigenen Familie, der Nachbarschaft oder am Arbeitsplatz sehr streitliebenden, unperfekten Menschen.
Warum sollte nun gerade dieser Mensch in der hoch empfindlichen, in absolut lebensfeindlicher Umgebung operierenden Aluminiumhülle eines engen und vollgepferchten Verkehrsflugzeuges so gut funktionieren, wie es sich die Ingenieure gedacht haben?
Es waren namhafte Airlines aus den USA und Europa, die sich als erste Anfang der 1980er Jahre genau dieser Herausforderung wissenschaftlich und mit enormer Leidenschaft stellten, oft gegen den Widerstand der Helden der Lüfte in den Cockpits (der Heldenstatus wurde ja gerade begraben) und die Geburt des heute in der Welt unvergleichbar erfolgreichen Führungs- und Arbeitsmodells CRM einleiteten.

Fast alle Fluggesellschaften, Hersteller und Dienstleister der operativen Luftfahrt weltweit haben das Crew-Resource-Management Modell als Grundbaustein für Ausbildung und Betrieb übernommen. Es wird immer weiter entwickelt (6. Stufe, Stand 2017) und eine Vielzahl von Psychologen, Arbeitsmedizinern und Soziologen arbeiten jetzt Hand in Hand mit den Crews und Ingenieuren um das Fliegen noch sicherer zu machen, als es schon ist.
Ziel ist es, den ICAO-Standard von einem Totalverlust alle 50 Jahre für eine Gesellschaft, auf 100 Jahre anzuheben.
Das Restrisiko der Passagierluftfahrt kommt jetzt eher aus einer ganz anderen Richtung: dem Terrorismus oder von der kriegerischen Aktivität der zu überfliegenden Länder, also von außen.

Es ist eine bis dato beispiellose Erfolgsstory eines im ökonomischen Prozess hoch anfälligen Mensch/Mensch/Maschine Systems, die die Luftfahrt uns so transparent vorlebt.

Veränderung funktioniert – mit dem richtigen Führungs- und Arbeitsmodell.

Mittwoch, 20. September 2017

Back to the roots – eine Erkenntnis im digitalen Zeitalter

Mit Sextant, Kartendreieck, Zirkel und Fernglas habe ich noch in den 1980er Jahren auf Schiffen die Welt umfahren. Es funktionierte sicher und war nicht langsamer als heute. Diese Instrumente wurden selbst im Jet-Zeitalter anfangs noch im Langstreckenverkehr auf der DC 8 und Boeing 707 eingesetzt.

Als Navigationsoffizier benötigte ich dafür eine Menge gut abrufbares und sicheres Fachwissen. Ein „befriedigend“ reichte dafür nicht. Ferner waren Beharrlichkeit, Präzision, Pünktlichkeit und ein sehr gut funktionierendes Team in meinem Nav-Abschnitt (Abteilung) nötig.

Vermisse ich das heute an Bord eines modernen Airliners oder Schiffes?
Nein, natürlich nicht – höchstens manchmal ein bisschen aus Sentimentalität ;)

Navigation ist zum Kinderspiel geworden, dank GPS und moderner Computer.
Was ich häufig vermisse ist fundiertes Basiswissen in entsprechenden Funktionen.
Das macht Digitalisierung dann wieder gefährlicher als die gute alte analoge Welt.

Denn – Computern fehlt das, was für eine konstant fehler- und stressarme Erledigung von Aufgaben zwingend Voraussetzung ist:

  • ein funktionierendes, erfolgreiches und situationsabhängiges Teamwork
  • ständiges Situationsbewußtsein

Beides bedingt einander.

Mir und meinen Fluggästen haben meine topografischen und analogen Kenntnisse schon mehr als einmal aus einer Notlage geholfen.

Was nützten die Flug-Supercomputer, wenn Sensoren ihren Geist aufgeben und die Rechner keine oder falsche Daten von außen bekommen?
Dieses Phänomen ist 2009 der Cockpitbesatzung und den anderen 226 Menschen an Bord von
Air France Flug 447 in ihrem Airbus A330 über dem Atlantik zum Verhängnis geworden.
Es fehlten beiden jungen Piloten grundlegende Kenntnisse über Aerodynamik und Flugphysik für das Fliegen in großen Höhen.
Sie gehörten nicht mehr zum Ausbildungsprogramm, da Flugzeuge in diesen Höhen nicht mehr per Hand geflogen werden.

Seit diesem Unfall wird es wieder gelehrt und trainiert – back to the roots.

Fundiertes Fachwissen und Situationsbewußtsein kann nicht durch Computer ersetzt werden!

Im Crew-Resource-Management (CRM) erkannte man seit der „Generation Airbus“ schnell die Gefahren der Digitalisierung und nahm wichtige, neue Punkte für Team- und Führungsverhalten mit in das Training auf.

In meinen Artikeln „Digitalisierung – Fluch und Segen zugleich“ und „Der Mensch ist emotional, sentimental, irrational“ gehe ich näher darauf ein.

Der Mensch bleibt die letzte Barriere im digitalen Zeitalter um fehlerhafte Computerabläufe zu verhindern.
Es lohnt sich, ihm bei allem berechtigten digitalen Fortschritt wieder mehr Zeit und Energie zu widmen.

Die Digitalisierung ist kein technisches Problem – sie ist eine Führungs- und Organisationsherausforderung.
Sonst bleibt der tollste Computer eine dumme Maschine. Wir können das zurzeit in vielen traditionellen Branchen immer häufiger erleben.

Handeln wir, sonst spielt der Kunde König und macht so manche Firmen einfach zu.

Samstag, 9. September 2017

Der Held – das Phänomen

Der Held – das Phänomen

Als mir der Begriff „Held“ im Crew-Resource-Management (CRM) das erste Mal begegnete, dachte ich zuerst: oh je, jetzt kommt wieder eine der üblichen ideologischen Machodiskussionen.
Ich habe mich geirrt!

Hätte sich die Forschung nicht ausführlich mit dem Phänomen des Helden beschäftigt, wären erfolgreiche Ergebnisse im CRM kaum möglich gewesen.

Heute lese ich oft, dass der Held ausgedient hat.
Das stimmt aber nur in Grenzen. Helden wird es immer geben. Der Mensch will und braucht Helden.
Es gibt kaum einen Bericht, in dem nicht versucht wird, bestimmte Leistungen – oder auch Fehler – einzelnen Personen zuzuordnen.
Wir erleben das gerade im Bundestagswahlkampf.



Auch in Zeiten des CRM gibt es immer wieder „heldenhafte“ Taten.
Chesley B. Sullenberger, der im Jahr 2009 einen Airbus A320 auf dem Hudson River in New York notwasserte, ohne dass ein einziger Mensch verletzt wurde, war sofort
der „Held vom Hudson“.
Im Jahr 1989 gelang es Flugkapitän Al Haynes mit spektakulären Manövern fast 200 Menschenleben zu retten. Ihr Tod galt als sicher. Er schaffte es, die DC 10 trotz Ausfall der kompletten Steuerhydraulik mit einer bewundernswerten Crewleistung bis zum Aufsetzen in einer stabilen Fluglage zu halten. Erst dann kam das Flugzeug außer Kontrolle, brach auseinander und geriet in Brand.
Von den knapp 300 Personen an Bord überlebten zwei Drittel diese Katastrophe, auch dank des hervorragenden Einsatzes der Flughafenfeuerwehr.
Bis heute ist es niemandem gelungen, dieses 30 Minuten dauernde Drama im Simulator so erfolgreich zu fliegen, wie die Crew um Flugkapitän Haynes. Spätestens 10 Meilen vor der Landebahn scheiterten selbst die besten Crews im Simulator.
Auch in diesem Fall wurde in den Medien nur der Flugkapitän als Held herausgestellt.

Die beiden eben geschilderten Unfälle waren ein Musterbeispiel für sehr gut funktionierendes
Crew-Resource-Management. Beide Male sind es aber keine Einzelleistungen der Flugkapitäne gewesen.
Die Käptens waren nur deshalb zu dieser außergewöhnlichen Führungsleistung fähig, weil das Team um sie herum perfekt funktionierte. Ihre eigentliche „Heldentat“ bestand darin, dieses Team von Anfang an ideal zu führen, sodass es seine volle Leistungsfähigkeit entfalten konnte.
Im Falle der Hudson-Landung arbeiteten der erste Offizier Jeffrey B. Skiles
und die Kabinenbesatzung in erstklassiger Weise mit dem Flugkapitän zusammen, denn die Notwasserung musste mit den Passagieren vorbereitet werden und die schnelle Evakuierung war lebensnotwendig.
So konnte jeder seine Aufgabe in den dafür festgelegten Verfahren erfolgreich meistern. Obwohl Copilot Skiles vergaß, ein Ventil an der Hilfsturbine zu schließen (die Checkliste war zu lang für die zur Verfügung stehende Zeit) und das Flugzeug deshalb sehr schnell voll Wasser lief, gelang es der Crew, alle Passagiere aus den hereinströmenden eisigen Fluten zu evakuieren.
Kapitän Sullenberger alleine wäre unmöglich in der Lage gewesen eine solche „Heldentat“ zu vollbringen. Trotzdem feierten die Medien und die meisten Menschen wieder nur ihn als den „Helden vom Hudson“.
Wesentlich dramatischer war die Situation im Cockpit bei Flugkapitän Haynes. Nur mit Hilfe des zufällig an Bord mitfliegenden DC-10-Fluglehrers Dennis E. Fitch gelang es der nun vierköpfigen Cockpit-Besatzung unter Leitung von Al Haynes, dieses 30-minütige Drama zu einem vergleichsweise glücklichen Ende zu führen. Weder vor diesem Unfall noch danach ist es bei einer derartigen technischen Fehlfunktion gelungen, auch nur einen einzigen Menschen lebend aus einer solchen Maschine herauszubekommen.
Auch hier war es die besondere Leistung des Flugkapitäns, die Cockpit-Crew zu einem perfekt funktionierenden Team zusammen zu schweißen. Und nicht nur das! Haynes integrierte während des Dramas den anderen Flugkapitän, der – wie oben erwähnt – als Passagier zufällig auf diesem Flugzeug mitflog. Das gelang ihm so perfekt, dass die Teamleistung dadurch noch einmal erheblich gesteigert werden konnte.
Auch in diesem Fall war die eigentliche „Heldentat“ des Flugkapitäns nicht die in der Öffentlichkeit gefeierte fliegerische Glanzleistung eines Einzelnen, sondern seine Fähigkeit, in einer extremen Stress-Situation eine brillante Teamarbeit herbeizuführen.

Warum klaffen Realität und öffentliche Darstellung von derartigen Ereignissen so weit auseinander? Warum gieren wir danach, nur einzelnen Menschen solche Leistungen zuzuschreiben?

In der Tat wurden große Meilensteine, auch in der Luftfahrt, von einzelnen Menschen unter höchsten Risiken „heldenhaft“ erreicht.
Für das Fliegen mit Überschall-Geschwindigkeit und die Anfänge der Raumfahrt zeichnen solche Einzeltaten.
Doch diese Helden sind ganz anders als die beiden Kapitäne, von denen ich eben berichtet habe.
Aber auch sie entsprechen nicht immer unserem idealisierten Heldenbild vom heroischen Einzelkämpfer.
Trotz ihrer leicht narzisstisch geprägten Alpha-Mensch-Eigenschaften waren sie durchaus teamfähig. Das passt eigentlich nicht in unsere Vorstellung. Doch funktionierte diese Teamfähigkeit nur unter ihresgleichen. Das passt schon besser.
So konnte eine kleine Gruppe „verschworener“ Astronauten mit ihren Wünschen zur Gestaltung der Mercury-Raumkapsel, die NASA fast in den Wahnsinn treiben. Hier galt das Prinzip „Einer für alle – alle für einen“. Immer wenn die NASA anfing, Druck auf einen Astronauten auszuüben, drohten alle anderen, zusammen mit dem Betreffenden die Mission zu verlassen. So war die NASA häufig machtlos. Das hatte sicher gute Seiten, aber auch schlechte.
Diese Auslegung des Teambegriffs ist im Crew-Resource-Management ausdrücklich NICHT gemeint!
Doch wie gelang es den Forschern, im CRM den „Helden der Lüfte“ zu zähmen?
Der idealisierte Held wird in der Öffentlichkeit doch immer wieder allzu gerne eingefordert.
Die Umgebungsfaktoren stehen also nicht zum Besten.
Vielleicht ist das auch der Grund, weshalb es außerhalb der Luftfahrt bis heute nicht gelungen ist, den unguten Heldentypus aus vielen Führungsetagen zu entfernen.

Alle am Crew-Resource-Management beteiligten Parteien, die wissenschaftliche Forschung, die Crews, die Luftfahrtunternehmen, die Luftfahrtbehörden und das Lehrpersonal ziehen an einem Strang.
Auch das ist einer der wesentlichen Faktoren warum mit dem CRM die Wandlung des Helden gelang.

Der einsame Held wird also immer wieder gesucht.
So kam die Forschung, während der Einführung des CRM Ende der 1980er-Jahre zu der Erkenntnis, dass der Held im Cockpit nicht „getötet“ werden darf.
Tötet man den Helden, tötet man auch die Führungskraft.
Man musste den Helden aus seiner Einsamkeit befreien und ihm eine veränderte Umgebung für seine Heldentaten schaffen.
Die Forscher lenkten seinen Blick weg von den Einzelkämpfer-Leistungen, die ihn auszeichneten – auch in seinem Selbstbild – und fokussierten ihn auf das Team für seine Heldentaten.
Er bekam eine neue Rolle. Seine größten Heldenleistungen bestehen im
Crew-Resource-Management darin, das Team zu Höchstleistungen zu motivieren.
Natürlich braucht ein Held auch Anerkennung. Die bekommt er auch: von seinem Team!
Die Crew signalisiert ihrem Kapitän sehr schnell, dass sie gerne unter seiner Leitung arbeitet.
Doch nicht nur sie muss sich mit ihrem Kapitän wohlfühlen, sondern auch der Kapitän mit seiner Crew.
So dient die Kommunikation nicht nur dem rein fachlichen Austausch von Informationen, sondern hat auch großen Einfluss auf die Stimmung in der Crew.
Das Element Kommunikation ist im CRM die „Mutter des Gelingens“.
Sie hat eine zentrale Funktion im gesamten Crew-Resource-Management.
Da alle Crew Mitglieder in diesem neuen Arbeits- und Führungsmodell geschult sind, wissen auch alle, wie wichtig nicht nur ihre eigene Aufgabe ist, sondern auch die ihres Teamführers.
Umgekehrt ist es genauso.
Der einzigartige Erfolg des CRM beruht also auch auf der Erkenntnis, dass es Hierarchien und Führungspersönlichkeiten braucht.
Hier werden aus meiner Sicht bei vielen Veränderungsansätzen große Fehler gemacht!

Die Forschung setzt sich also sehr ausführlich mit dem Heldenbegriff auseinander, denn
wer den „Helden der Lüfte“ verändern will, muss ihn zuerst einmal verstehen.
Auch das übersieht man in vielen Unternehmen.
Ich empfehle in diesem Zusammenhang das Buch „Helden der Nation“ von Tom Wolfe. Dieser Doku-Roman wird auch häufig in der CRM-Fachliteratur erwähnt.
Die rasche Entwicklung der Nachkriegsluftfahrt und der Weltraumfahrt gab die perfekte Vorlage für die Typisierung eines klassischen Helden.
Der Autor beschreibt hier den Helden nicht nur, sondern dringt tief in seine Gedankenwelt und Beweggründe vor.
Wer dieses Buch aufmerksam liest, versteht, wie gefährlich das alte Heldenmuster in Führungspositionen werden kann.
Der einsame Held, wie wir ihn gerne mögen, lebt nämlich in einer speziellen Risiko-Welt.
In dieser Welt kommen eigene Fehler gar nicht vor!
Anders kam der klassische Held nicht damit klar, dass seine Überlebenschance – wie seinerzeit in der Testfliegerei und der Weltraumfahrt – maximal 4:1 betrug.
Es war eine Art Selbstschutzfunktion, die er in sein Gehirn einprogrammierte.
Er schloss für sich einfach aus, dass er morgen sterben könnte.
Genau dieser Typ Held saß bis Ende der siebziger Jahre häufig in den Cockpits moderner Verkehrsflugzeuge. Die Wahrscheinlichkeit gemeinsam mit ihm auf einer Reise zu sterben lag um ein Vielfaches höher als heute.
Auch der Niedergang ganzer Branchen und angesehener Unternehmen sowie der Tod vieler Patienten ist genau diesem alten Heldentypus geschuldet.

Es dauerte im Crew-Resource-Management etwa zehn Jahre, bis sich der neue Held in dem neuen Gerüst zurechtfand und sich so bewegen konnte, dass sein Ego nicht bis zur Unkenntlichkeit verstümmelt wurde.

Auch die Helden der damaligen Zeit waren nicht dumm. Sie gehörten zur gesellschaftlichen Elite: sehr gut ausgebildet und mit ausgeprägtem Durchsetzungsvermögen ausgestattet.
Es war also sinnlos, sich ihnen einfach nur in den Weg zu stellen.
Nicht jeder Mensch will und kann Führungskraft sein. Flugkapitän wird auch nicht jeder Pilot. Viele wollen gar nicht ungeschützt im Wind an erster Stelle stehen. Letztlich werden von Führungskräften oft Entscheidungen abverlangt, die erhebliche Tragweite haben. Das ist auch im Cockpit so. Dazu bedarf es besonderer Eigenschaften.
Es ist nicht zielführend, in Veränderungsprozessen diese Eigenschaften grundsätzlich in Frage zu stellen oder zu zerstören.
Die Kunst des Crew-Resource-Managements war und ist, dass der alte Held sich im neuen Helden wiederfindet und wohl fühlt.
Das Ziel des neuen Helden ist der Teamerfolg und nicht die Einzelleistung.
Ein guter Chef im Cockpit wird von seiner Crew geliebt, genauso wie ein guter Chef im Unternehmen von seinen Mitarbeitern geliebt wird.
Dank des ständigen CRM-Trainings funktioniert eine Crew auch mit einem etwas anstrengenden Kapitän einigermaßen sicher. Doch nach dem Flug sagt sich die Crew: „Gut, dass wir den Tag erfolgreich beenden konnten. Hoffentlich fliegen wir nie wieder mit ihm.“ So etwas kommt auch in der Luftfahrt noch vor. Es wird aber immer seltener.

Das CRM bietet mit seiner über 30-jährigen Geschichte auch für Unternehmen und Kliniken die hervorragende Chance auf eine richtige und wohlwollende Veränderung der Führungs- und Arbeitskultur.
Der Chef darf darin ruhig der Held sein – ein Held, der mit seinem Team durch dick und dünn geht und umgekehrt.