Dienstag, 25. April 2017

You have control – treffen Sie als Chef die richtigen Entscheidungen?

Dieser Test basiert auf Prüfungsaufgaben für Cockpitcrews im Rahmen des
Crew-Resource-Management (Crew-Resource-Management).

Der Fall ist aus dem ASRS (Aviation Safety Reporting System) der NASA und tatsächlich passiert.
Ein wesentlicher Teil des Fehlermanagements im CRM ist das Lernen aus Fehlern anderer.


Vor der Einführung des ASRS musste die Führungskultur in Cockpit und Kabine komplett neu definiert werden.

Denn, nur mit offener Kommunikation und in einem bestrafungsfreien Arbeits- und Führungsraum kann das System ASRS funktionieren.

Die Elemente des CRM haben in 30 Jahren diese Kultur zwischen Kapitän, Mannschaft, Technikern und Fluglotsen bei Airlines rund um die Welt geschaffen.


Die Unfallzahlen sanken seit dem um 90%!



Und jetzt ist Ihre Entscheidung gefragt, hier der Fall:


Die zweistrahlige MD 80 einer Low-cost Airline steht am Start der Landebahn 22R am Flughafen JFK international in New York.
Mit über 30 Minuten Verspätung starten über 100 Passagiere und 4 Besatzungsmitglieder zu ihrem nächsten Kurzstreckentrip an der Ostküste.
Es ist kalt und es fällt etwas Schnee.
Die Cockpitcrew hat es eilig, denn Verspätungen werden beim Management nicht gerne gesehen.


Schnell gehen Kapitän und 1. Offizier die Checkliste für den Start durch und nach der Startfreigabe durch den Tower schiebt der Kapitän, er ist auf diesem Flug der „Pilot Flying“, die Schubhebel zügig auf Startleistung.

Ganz hinten in der Kabine haben die beiden Flugbegleiterinnen angeschnallt Platz genommen.
Sie sitzen bei diesem Flugzeugmuster im Heck direkt zwischen den beiden Triebwerken.

Nancy M. ist die Chefin der Kabine und mit 15 Jahren Berufserfahrung schon lange im Geschäft.
Beim Hochlaufen der Turbinen hören beide Stewardessen ein unglaubliches Kreischen an der rechten Turbine.

Ein solch fürchterliches Geräusch hat Nancy M. noch nie in einem Flugzeug vorher gehört.

Ohne Zögern greift sie zum Bordtelefon, das sie direkt mit der Cockpitcrew verbindet.

Sie hält das Mikrofon des Hörers vor den Mund und ruft dreimal laut  „abort“, Abbruch!

Der Kapitän zieht die Gashebel zurück und bricht den Start ab. Leicht verärgert fragt er nach, was los ist. Sie berichtet ihm von dem fürchterlichen Geräusch und das sie nie zuvor so etwas Kreischendes gehört hat.
Im Cockpit hatte man nichts Außergewöhnliches gehört, und auch alle Anzeigen waren normal.

Der Kapitän teilte ihr kurz angebunden mit, dass er einen zweiten Startversuch unternimmt und zurück auf die Startposition rollen wird.

Nach den CRM-Regeln kann jedes Crewmitglied, also auch das Kabinenpersonal, den Befehl zum Startabbruch geben.
Der Kapitän bzw. Pilot Flying hat das sofort umzusetzen, wenn noch möglich.
Nancy M. war damit überhaupt nicht einverstanden. Sie entgegnete über das Bordtelefon, dass sie in diesem Fall eine Tür öffnen und das Flugzeug damit flugunfähig machen wird.
Sie bestand auf eine Prüfung der Triebwerke am Gate.


Jetzt wurde der Kapitän, auch er ist schon sehr lange im Geschäft, richtig böse. Er würde jetzt zurück ans Gate rollen, Sie an die Luft setzen und dann den Flug antreten, so seine Worte.


Am Gate angekommen, telefonierte Nancy M. sofort mit ihrem nächsten Vorgesetzten und setzte eine sofortige Prüfung der Triebwerke durch die Technik durch.

Dabei stellte sich heraus, dass die rechte Turbine, wahrscheinlich beim vorhergehenden Anflug, durch Eisstücke so beschädigt wurde, dass beim Start unter Voll-Last akute Explosionsgefahr bestand.
Der Flug wurde gecancelt und eine Ersatzmaschine mit Ersatzcrew geordert.


Trotzdem hatte die Sache ein Nachspiel.

Wie würden Sie als nächster Vorgesetzter der Besatzung entscheiden?


a) Nancy M. hat zwar im ersten Schritt richtig und nach CRM-Regeln gehandelt, wird aber von Ihnen gerügt, da trotz CRM der Kapitän das letzte Wort hat. Er ist und bleibt Kapitän. Ihr steht nicht das Recht und die Kompetenz zu, sich derart über Anordnungen des Kapitäns hinweg zu setzen und eigenmächtig ein Verkehrsflugzeug fluguntüchtig zu machen (Androhung des Türöffnens).

b) Nancy M. wird von Ihnen unter vier Augen gedankt. Sie weisen sie dennoch darauf hin, die Hierarchie anzuerkennen und nicht in dieser Form mit dem Kapitän umzugehen. Das stellt ihn vor der gesamten Besatzung und den Passagieren bloß.
Das geht nicht und sieht auch das CRM in solchen Fällen nicht vor.

c) Sie melden den Vorfall der NTSB (US Behörde für Verkehrssicherheit) und sprechen Nancy M. Ihren Dank für ihr beherztes und konsequentes Verhalten aus. Sie hat nach den CRM-Regeln genau richtig gehandelt.

Mit dem Kapitän sprechen Sie über sein nicht den CRM-Regeln, sicherheitsgefährdendes Verhalten und seinen unangebrachten, barschen Auftritt gegenüber Nancy M. Sie schicken den Kapitän zu einer Nachschulung in Sachen Crew-Resource-Management.
Er darf nach der Schulung weiter für die Gesellschaft als Kapitän fliegen und bekommt eine Eintragung in seine interne Personalakte, die nach einem Jahr ohne Vorkommnisse wieder gelöscht wird.
 Weitere Maßnahmen erfolgen keine.

d) Nancy M. und der Kapitän werden von Ihnen zu einem 6 Augen Gespräch in ihr Büro bestellt und daraufhin gewiesen, dass sie ihre Probleme bitte in den Griff bekommen sollten. Was macht das sonst für einen Eindruck in der Öffentlichkeit. Außerdem gefährdet ihr aller Verhalten gravierend die Sicherheit. Beide werden von Ihnen auf eine Nachschulung in Sachen CRM geschickt.
Weitere Konsequenzen folgen nicht.


Mit Ihrer Wahl der Antwort lassen Sie bitte einmal Ihre letzten Entscheidungen als Vorgesetzter vor Ihrem geistigen Auge Revue passieren.

Haben Sie da auch so gehandelt?

Donnerstag, 20. April 2017

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In mittlerweile mehr als 100 Gesprächen mit personalverantwortlichen Führungskräften haben wir häufig gestellte Fragen ausgewertet und in neue, prägnante Informationen gefasst.

Donnerstag, 6. April 2017

Wann sind Teams erfolgreich? Die Irrtümer!

Vor einiger Zeit bin ich auf das Thema „Team“ schon einmal eingegangen.
Die Frage war: was ist überhaupt ein echtes Team?

Jetzt habe ich endlich ein echtes Team und schon beginnen oft wieder eine Reihe von Irrtümern. Sie sind mir in meiner Berufslaufbahn schon häufig begegnet.










Irrtum Nr 1:

Ein „echtes Team“ ist auch ein erfolgreiches Team

Das ist in den meisten Fällen fraglich. Es ist zwar unabdingbare Voraussetzung, dass ein erfolgreiches Team auch ein echtes Team ist. Doch das genügt bei Weitem nicht.

In der Weiterentwicklung des Crew-Resource-Managements (CRM) begegnet mir das Thema Team immer wieder. Es ist auch in seiner 5. Entwicklungsstufe zentral präsent.
CRM ist letztlich wegen Teamversagen und nicht wegen menschlicher Einzelfehler geschaffen worden.

Einer der meist zitierten und bekanntesten Teamforscher, J. R. Hackman definiert in seinem Standardwerk Leading Teams fünf Bedingungen für erfolgreiches Team:

1. Es muss sich um ein echtes Team handeln

2. Es muss ein erstrebenswertes Ziel geben
Dazu gehört eine erstrebenswerte und klare Vorstellung von der zu leistenden Arbeit und dem dazugehörigen Ziel

3. Geeignete Struktur
neben einer geeigneten Arbeits- und Kompetenzstruktur brauche ich im Team eine klare Rollenverteilung

4. Fördernde Organisation
meint, eine fördernde Umgebung im Unternehmen

5. Team-Training
regelmäßiges, professionelles Training für Teamarbeit


Fehlt nur eine Bedingung, arbeitet das Team nicht optimal.

Bisher ist mir nur in der Luftfahrt ein stets alle Bedingungen erfüllendes Team begegnet.
Die weltweit einzigartig niedrige Fehlerquote der Luftfahrt-Teams spricht für sich.

Irrtum Nr. 2

Ein großes Team ist leistungsstärker als ein kleines Team

Diese Fehlannahme zieht sich in Unternehmen und Kliniken wie ein roter Faden durch die Organisation.
Schon der IBM-Spitzenmanager für das OS/360 Programm, Frederick Brooks stellte in den 60er Jahren fest, dass die Rechnung in Personenmonaten für Projekte oft zur Selbst-Blockade führt.

Er verglich diese Fehlkalkulation mit der Schwangerschaft einer Frau. Ein Baby kann man nicht schneller bekommen, indem man 9 Frauen einen Monat lang schwanger sein lässt.

In der Teamforschung leitete er das heute noch gültige Team-Gesetz ab, auch „Brooks Law“ genannt:

Vergrößere das Team bei Verzug des Zeitplans und das Projekt verzögert sich noch mehr.

Hackman definiert die richtige Teamgröße auf unter 10, idealerweise bei 6-7 Mitgliedern.

Zur gleichen Erkenntnis kommt auch der bekannte Psychologe Ivan Steiner in mehreren Studien zur idealen Gruppengröße und Teameffizienz.

So hat die CRM-Forschung dazu festgestellt, dass 2-Mann Cockpits mindestens genau so sicher und effizient arbeiten wie Cockpits mit 3 oder 4 Funktionsträgern.

Eine große Herausforderung an Teamkoordination stellt jetzt wieder die Doppelcrew-Strategie für 2-Mann Cockpits (es gibt in modernen Flugzeugen nichts Anderes mehr) auf Langstreckenflügen dar.
Ein unglückliches Vermischen von Rollen und eine ungeeignete Positions-Besetzung kann im Cockpit zu fatalen Folgen führen, wie der Absturz von Air France Flug 447 über dem Atlantik im Jahr 2009 zeigte.
Zum Zeitpunkt des Unglücks flogen zwei 1. Offiziere den Airbus A330, einer davon mit wenig Erfahrung, in einer kritischen Wetterlage alleine. Beide Kapitäne schliefen dabei zunächst in der Crewkabine.
Als der verantwortliche Senior-Captain den fatalen Steuerfehler der Piloten erkannte, war es zu spät. Zu dieser Erkenntnis brauchte der Kapitän über 10 Minuten.
Das Unglück hatte weitreichende Konsequenzen für die Ausbildung und Checks bestehender Cockpit-Teams.

Irrtum Nummer 3

Ein Team braucht keinen Teamleiter

Die Frage ist nach dem Stand der Teamforschung eindeutig und klar beantwortet.

Brauche ich ein Team, brauche ich auch einen Teamleiter

Der Teamleiter kann, je nach Aufgabe und Art des Teams, operativ im Team tätig sein oder nur für die Teamführung verantwortlich sein – ohne eigene operative Aufgabe im Team.
Für den Teamleiter gelten die gleichen Bedingungen, wie für ein erfolgreiches Team.
Hier begegnet mir in den Unternehmen oft Skurriles.

Irrtum Nummer 4

Ich brauche immer ein Team

In seinem Werk Leading Teams weist Hackmann immer wieder auf die Notwendigkeit der genauen und gewissenhaften Aufgaben- und Projektanalyse hin.
Es gibt durchaus Projekte, an denen zwar eine Reihe von Menschen parallel arbeiten, ein Team jedoch eher kontraproduktiv wäre.
Ein Team kann phasenweise nötig sein, im ganzen Prozess oder gar nicht. Das hängt von der genauen Projektform ab.
So arbeiten Komponist, Texter, Interpret und Produzent oft erst alleine, in der eigentlichen Komposition und Veröffentlichung des Stückes dann als Team.

Im erfolgreichen CRM in Cockpit und Kabine spielt das erfolgreiche Team eine zentrale Rolle, mit einem Kapitän als Teamführer, der operativ in das Team eingebunden ist, in verschiedenen, wechselnden Rollen.
So wechseln die Akteure im Cockpit auf jedem Flug ihre Rollen, jeweils vom Pilot Flying zum Pilot Monitoring und umgekehrt.
Ihre hierarchischen Positionen, Kapitän und 1. Offizier bleiben dabei unangetastet.
Der Kabinenchef wechselt seine Rolle nicht, ist aber auch operativ eingebunden.
Ist ein Check-Kapitän mit an Bord, tritt er nur im Notfall ins Team ein, nach Zuweisung durch den amtierenden Kapitän des Flugzeuges. Er beobachtet und bewertet ansonsten das gesamte Team außerhalb der Teamorganisation.

Sie sehen, jede Aufgabe oder jedes Projekt braucht eine sehr individuelle Teamgestaltung, oder eben auch keine, oder nur zeitweise ein Team.
Es lohnt sich in diese Analyse vor Beginn der Arbeit Zeit und Kompetenz zu investieren.
Das kommt leider oft in Unternehmen, Behörden und Kliniken erheblich zu kurz – und dann wird´s teuer oder kostet Menschenleben!


So sterben in deutschen Krankenhäusern nach Untersuchungen des AOK-Bundesverbandes 19.000 Menschen jährlich durch vermeidbare Fehler, also klassisches menschliches Versagen.

Das wäre der wöchentliche Total-Verlust eines vollbesetzten (300 Passagiere) Airbus A330 einer deutschen Airline im deutschen Luftraum.
Würden Sie dann noch ein Flugzeug besteigen?

Die Medizin steht somit da, wo die Verkehrsluftfahrt Anfang der 1980er Jahre stand.
Bei Unternehmen ist das nicht anders, es kostet hier jedoch „nur“ Geld und Arbeitsplätze.